LEMBAR KESEDIAAN KEHADIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP
Bagian
Mahasiswa menyerahkan makalah tanggal

:
:
:
:

..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

Bersedia hadir pada penyajian Ujian Akhir Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa S1 Program Studi
Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang pada tanggal:
................................................., waktu:..............WIB, ruang:
Daftar nama mahasiswa yang ujian sebagai berikut:
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Mahasiswa

NIM

Semarang, 2014
Tim Penguji (Pembimbing/ Penguji/ Ketua Penguji*)

(
NIP.

Catatan:
- *) : Coret yang tidak perlu
- Staf/ dosen yang ditunjuk apabila tidak bersedia menjadi tim penguji, mohon membuat surat
pernyataan dan Tim KTI akan mengganti tim penguji lain.
- Apabila ada perubahan jadwal/ waktu ujian, mohon mahasiswa konfirmasi ke panitia ujian dan
mengisi surat pernyataan penggantian waktu ujian.
- Mahasiswa mengumpulkan lembar kesediaan hadir dan lembar penggantian waktu ujian paling
lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan ujian sesuai yang dijadwalkan oleh tim KTI dan
dikumpulkan ke tim pelaksana ujian.

SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN JADWAL

UJIAN AKHIR KARYA TULIS ILMIAH
PRODI PENDIDIKAN DOKTER FK UNDIP

Bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini:

NO

NAMA / NIM

PEMBIMBING

1.
2.
3.
4.
5.
6.
dengan persetujuan tim penguji Ujian Akhir KTI menyatakan bahwa ujian yang semula dijadwalkan
pada tanggal . Juli 2014 diubah menjadi tanggal .. Juli 2014, waktu: WIB,
Ruang: . Terlampir lembar kesediaan tim penguji.
Demikian harap menjadi periksa.
Semarang,
Pembimbing I,

(
NIP.

Pembimbing II (apabila ada),

Ketua Penguji,

(
NIP.

Juli 2014

(
NIP.

Penguji,

)
(
NIP.

Lampiran (bagi yang tidak bisa mengikuti ujian di pekan ujian Juli karena belum selesai/ sesuatu
hal).

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGIKUTI UJIAN AKHIR KTI

PERIODE JULI 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Mahasiswa

No. HP

:
:
:
:

Judul KTI

NIM
Semester

tidak dapat mengikuti pekan ujian KTI sesuai yang dijadwalkan pada tanggal 14 18 Juli 2014
dikarenakan . Mohon dapat dijadwalkan pada waktu diluar
pekan ujian KTI.
Demikian harap menjadi periksa.

Mengetahui,
Pembimbing

(
NIP.

Mahasiswa,

(
NIM