FORM 1

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA MAJELIS WALI AMANAT ITS
MASA JABATAN 2016-2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap & gelar : ..........................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ........................................... .................................................................

Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................

..........................................................................................................

Telephone/HP : ..........................................................................................................

Fax/e-Mail : ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan sebagai Anggota Majelis Wali
Amanat Institut Teknologi Sepuluh Nopember (ITS) dari (mohon melingkari nomer yang sesuai):
1. Dosen
2. Wakil masyarakat
3. Tenaga kependidikan
4. Wakil mahasiswa
5. Wakil alumni
untuk masa jabatan 2016-2021 setelah memahami tugas, wewenang dan tanggung jawab sebagai
Anggota Majelis Wali Amanat ITS sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 54 Tahun 2015; bersedia
untuk mengikuti semua prosedur dan memenuhi persyaratan proses seleksi yang ditetapkan oleh
Senat Akademik ITS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari saya tidak
mengikuti semua prosedur dan memenuhi persyaratan proses seleksi yang ditetapkan oleh Senat
Akademik ITS, maka saya bersedia untuk tidak diikutsertakan pada proses seleksi berikutnya.

Surabaya, .............................
Yang membuat pernyataan,

(..........................................)