SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ..........................................................

Tempat/Tgl lahir

: ..........................................................

Jurusan/Prodi

: ..........................................................

NIM

: ..........................................................

Agama

: ..........................................................

Alamat

: ..........................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sapai pada tahun ini belum pernah
mendapatkan beasiswa dari pihak manapun, maka dengan ini saya mengajukan surat
pernyataan
ini
sebagai
salah
satu
syarat
agar
bisa
mendapatkan
Beasiswa : ...............................................dari Politeknik Negeri Lhokseumawe.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dari akademik.

Mengetahui
Ketua Jurusan

Lhokseumawe,
2015
Yang Membuat Pernyataa,

NIP.

NIM.
Mengetahui,
Pembantu Direktur III

Munawar,ST,MT
NIP.19700721 199903 1 001