SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ADILA

DI KOTA BANDAR LAMPUNG

Jl. Soekarno Hatta (Bypass) No. 110 Rajabasa Kota Bandar Lampung

SURAT PERMOHONAN AKTIF

Kepada : Yth. Wakil Rektor I Bidang Akademik

STIKES Adila di Kota Bandar Lampung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Adila :

Nama : .....................................................................................................
.................
Program Studi : .....................................................................................................
.................
NIM : .....................................................................................................
.................
Dengan ini mengajukan permohonan aktif kembali untuk :
Semester : .....................................................................................................
.................
Tahun Akademik : .....................................................................................................
.................
Saya sebelumnya tidak aktif tanpa mengurus cuti akademik selama ........ semester sejak
tahun akademik …………………….s/d …………………… Dengan alasan...............................................
.......................................................................................................................................................
............................
Bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti pembayaran heregistrasi terakhir;
2. Bukti lunas administrasi keuangan;
3. Daftar nilai matakuliah yang sudah ditempuh;
4. Surat pernyataan bermaterai bahwa akan menyelesaikan studi dengan diketahui
orang tua / wali.
Demikian permohonan saya, atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan terima
kasih.Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Bandar Lampung,…………………………
Orang Tua / Wali, Pemohon,

………………………………………… …………………………………………..
Ketua Program Studi,

…………………………………………NIP…………………………………..

Catatan ( diisi Kaprodi )

1. SKS yang harus diambil :
Catatan ( diisi
Masa studi 2. SKS yang belum
Ragistrasi :
Keterangan diambil :
Diajukan selambat-lambatnya 2 (dua ) minggu sebelum perkuliahan dimulai
……………………………………….