Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN/ PENGUMPULAN KARYA

NOMOR PENDAFTARAN : ...............................................................(diisi oleh petugas)


NAMA PESERTA : .............................................................................................
ASAL SEKOLAH : .............................................................................................
ALAMAT SEKOLAH : .............................................................................................
.............................................................................................
NO. TELP SEKOLAH/PESERTA : .............................................................................................
ALAMAT E-MAIL : .............................................................................................
LOMBA YANG DIIKUTI : .............................................................................................

Mengetahui, ........................, ........................ 2016


Kepala Sekolah Peserta

…………………………………… ……………………………………

Catatan: 1. Pengumpulan formulir pendaftaran ini disertai/ dilampiri foto kopi tanda pengenal
(Kartu Pelajar)
2. Untuk peserta.

BUKTI PENERIMAAN PENDAFTARAN/ PENGUMPULAN KARYA

NOMOR : .........................................................................................
NAMA PESERTA : .........................................................................................
LOMBA YANG DIIKUTI : .........................................................................................

Singaraja, ………………. 2016


Petugas Penerima

……………………………………

Anda mungkin juga menyukai