FORMULIR DATA BASE & KTA

IPNU RANTING ...............

NAMA LENGKAP : .......................................................................... Pas Foto

NO. INDUK (harap dikosongi) : .......................................................................... Berwarna
background
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : .......................................................................... Biru
PENDIDIKAN TERAKHIR : ..........................................................................
Ukuran 2 x 3
ALAMAT LENGKAP : ..........................................................................
POSISI JABATAN : ..........................................................................
EMAIL : ..........................................................................
NO HP : ..........................................................................
Tahun Masuk IPNU : ..........................................................................
PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
1. MAKESTA : Tahun : ............. Lokasi : ................................
2. LAKMUD : Tahun : ............. Lokasi : ................................
3. LAKUT : Tahun : ............. Lokasi : ................................
4. LATIN : Tahun : ............. Lokasi : ................................
5. Latihan Profesi : Tahun : ............. Lokasi : ................................
6. Pelatihan Lain yang diikuti : Tahun :...............................................................
Nama Pelatihan : ............................................................................
Lokasi Pelatihan : ...........................................................................

...................., .............................

______________________
Nama & Tanda Tangan

FORMULIR DATA BASE & KTA

IPNU RANTING ...............

NAMA LENGKAP : .......................................................................... Pas Foto

NO. INDUK (harap dikosongi) : .......................................................................... Berwarna
background
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : .......................................................................... Biru
PENDIDIKAN TERAKHIR : ..........................................................................
Ukuran 2 x 3
ALAMAT LENGKAP : ..........................................................................
POSISI JABATAN : ..........................................................................
EMAIL : ..........................................................................
NO HP : ..........................................................................
Tahun Masuk IPNU : ..........................................................................
PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
1. MAKESTA : Tahun : ............. Lokasi : ................................
2. LAKMUD : Tahun : ............. Lokasi : ................................
3. LAKUT : Tahun : ............. Lokasi : ................................
4. LATIN : Tahun : ............. Lokasi : ................................
5. Latihan Profesi : Tahun : ............. Lokasi : ................................
6. Pelatihan Lain yang diikuti : Tahun :...............................................................
Nama Pelatihan : ............................................................................
Lokasi Pelatihan : ...........................................................................

...................., .............................

______________________
Nama & Tanda Tangan

NB: Lampiran ini dapat digandakan (Fotocopy)

 FORMULIR DATA BASE & KTA
IPPNU RANTING ...............

NAMA LENGKAP : ..........................................................................

NO. INDUK (harap dikosongi) : .......................................................................... Pas Foto
Berwarna
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : .......................................................................... background
Merah
PENDIDIKAN TERAKHIR : ..........................................................................
ALAMAT LENGKAP : .......................................................................... Ukuran 2 x 3
POSISI JABATAN : ..........................................................................
EMAIL : ..........................................................................
NO HP : ..........................................................................
Tahun Masuk IPPNU : ..........................................................................
PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
1. MAKESTA : Tahun : ............. Lokasi : ................................
2. LAKMUD : Tahun : ............. Lokasi : ................................
3. LAKUT : Tahun : ............. Lokasi : ................................
4. LATFAS/LATIN : Tahun : ............. Lokasi : ................................
5. Latihan Profesi : Tahun : ............. Lokasi : ................................
6. Pelatihan Lain yang diikuti : Tahun :...............................................................
Nama Pelatihan : ............................................................................
Lokasi Pelatihan : ...........................................................................
...................., .............................

______________________
Nama & Tanda Tangan

FORMULIR DATA BASE & KTA

IPPNU RANTING ...............

NAMA LENGKAP : ..........................................................................

NO. INDUK (harap dikosongi) : .......................................................................... Pas Foto
Berwarna
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : .......................................................................... background
PENDIDIKAN TERAKHIR : .......................................................................... Merah
ALAMAT LENGKAP : .......................................................................... Ukuran 2 x 3
POSISI JABATAN : ..........................................................................
EMAIL : ..........................................................................
NO HP : ..........................................................................
Tahun Masuk IPPNU : ..........................................................................
PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
1. MAKESTA : Tahun : ............. Lokasi : ................................
2. LAKMUD : Tahun : ............. Lokasi : ................................
3. LAKUT : Tahun : ............. Lokasi : ................................
4. LATFAS/LATIN : Tahun : ............. Lokasi : ................................
5. Latihan Profesi : Tahun : ............. Lokasi : ................................
6. Pelatihan Lain yang diikuti : Tahun :...............................................................
Nama Pelatihan : ............................................................................
Lokasi Pelatihan : ...........................................................................
...................., .............................

______________________
Nama & Tanda Tangan

NB: Lampiran ini dapat digandakan (Fotocopy)