Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

TENAGA SUKARELA (TSR) PALANG MERAH INDONESIA


KABUPATEN LEBONG

A. DATA PRIBADI

Nama : ................................................... Pas Photo Terbaru


T.T.L : ................................................... Ukuran 3x4
Jenis Kelamin : ...................................................
Ciri-Ciri : ...................................................
Status : ...................................................
Golongan Darah : ...................................................
Penyakit yang
Pernah diderita : ...................................................
Alamat Rumah : ...................................................
Pendidikan terakhir : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
No HP : ...................................................
Hobby : ...................................................

B. DATA ORANG TUA


Ayah : ...................................................
Umur : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
Ibu : ...................................................
Umur : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................

PMI KABUPATEN LEBONG BIDANG RELAWAN, PMR DAN DONOR DARAH


C. DATA ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1
2
3
4

D. PERSONAL YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Nama : ................................................... Hubungan Keluarga ...................................................


Nomor Telpon / HP : ...................................................

Lebong, ......../........../ 2018


Peserta

(.........................................)

PMI KABUPATEN LEBONG BIDANG RELAWAN, PMR DAN DONOR DARAH

Anda mungkin juga menyukai