D.

Pengetahuan

Petunjuk :Lingkarilah jawaban a,b dan c sesuai dengan apa yang ibu ketahui.

1. Apa yang ibu ketahui tentang alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) ?

a. Alat kontrasepsi yang terbuat dari bahan plastik dan tembaga yang ditempatkan dibawah kulit.

b. Alat kontrasepsi yang terbuat dari bahan plastik dan tembaga yang ditempatkan didalam rahim

c. Alat kontrasepsi yang mengandung hormon yang dapat menghambat pembuahan di dalam rahim

2. Menurut ibu dimana AKDR di pasang ?

a. Rahim

b. Bokong

c. Alat kemaluan

3. Menurut ibu apa keunggulan alat kontrasepsi AKDR dari kontrasepsi lainya.?

a. Waktu penggunaannya yang lama sejak dari pemasangan

b. Peluang gagal lebih kecil dibading dengan kontrsepsi lain

c. Tidak memiliki efek samping

4. Pemasangan AKDR sebagai alat kontrasepsi digunakan untuk jangka waktu berapa tahun?

a. 1- 10 tahun

b. 11 – 15 tahun

c. Lebih dari 15 tahun

5. Menurut ibu, apa kekurangan alat kontrsepsi AKDR dari alat Kontrasepsi lain?

a. Tidak dapat mencegah keluarnya sel telur pada wanita

b. Tidak dapat digunakan oleh wanita yang belum pernah melahirkan

c. Tidak dapat mencegah penyakit menular seksual (HIV/AIDS)

6. Menurut ibu, kapan AKDR dapat dipasang?

a. Setelah persalinan dan dalam masa nifas

b. Sedang menderita infeksi alat genitalia

c. Setelah keguguran, mengalami kurang darah (anemia)

7. Apa saja efek samping kontrasepsi AKDR yang ibu ketahui?

a. Perdarahan yang bukan perdarahan haid

b. Berpengaruh terhadap hubungan suami istri

c. Merusak dinding uterus

8. Ibu yang tidak boleh menggunakan kontrasepsi AKDR ?

a. Ibu yang memiliki riwayat infeksi panggul

b. Setelah abortus yang tidak aman

c. Tidak dalam masa haid

9. Menurut ibu, kapan alat kontrasepsi AKDR dapat dilepas ?

a. Ketidak harmonisan rumah tangga

b. Berat badan yang tidak bertambah

c. Mengalami perdarahan

10. Setelah ibu memakai AKDR kapan ibu harus melakukan kunjungan ulang ?

a. Seminggu setelah pemasangan atau bila ada keluhan

b. Dua minggu setelah pemasangan atau bila ada keluhan

c. Tiga minggu setelah pemasangan atau bila ada keluhan

Kpd. Yth

Ibu- ibu

Di Desa A Kecamatan B Kota C

Dalam Rangka Penyelesaian Studi Penelitian

Nama :

Umur :

Agama :

Alamat :

a. Gebang 1 f. Salam 1

b. Gebang 2 g. Salam 2

c. Sringkel h. Salam 3

d. Plumbon i. Dabag 1

e. Ngentak j. Dabag 2

Pekerjaan/ kegiatan yang mendatangkan penghasilan untuk keluarga

a. IRT d. Buruh

b. PNS e. Tani

c. Wiraswasta f. Kegiatan lain ...........

Berapakah pendapatan perbulan dalam keluarga Ibu ?

a. >Rp. 3,5 juta/bulan

b. 2,5 juta – 3,5 juta/bulan

c. 1,5 juta – 2,5 juta/bulan

d. 1,5 juta kebawah/bulan

Berapa jumlah anak Ibu saat ini ?

a. Tidak ada

b. 1 orang e. 3 orang

c. 2 orang f. Lebih ........

Apakah Ibu memiliki Asuransi kesehatan

a. Iya , sebutkan jenisnya ( BPJS, Jamkesmas, Jamkesda)

b. Tidak

Berapa usia Ibu saat menikah ?

a. 15-20 tahun

b. 20- 30 tahun

c. > 30 tahun

Sekolah terakhir Ibu ?

a. SD / sederajat d. Perguruan tinggi

b. SMP / sederajat e. Tidak sekolah

c. SMA / sederajat

Sekolah terakhir Suami ?

a. SD / sederajat d. Perguruan tinggi

b. SMP / sederajat e. Tidak sekolah

c. SMA / sederajat

Apakah terakhir Orang Tua Ibu ?

a. SD / sederajat d. Perguruan tinggi

b. SMP / sederajat e. Tidak sekolah

c. SMA / sederajat

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda (x) pada pilihan jawaban Anda !

Pemilihan Kontrasepsi IUD

1. Alat kontrasepsi apa yang Ibu pilih dan gunakan saat ini ?

a. IUD

b. Bukan IUD , sebutkan ............................

Persepsi
2. Apakah Ibu tahu tentang alat Kontrasepsi IUD ?

a. Tahu b. Tidak tahu

3. Apakah opini Ibu tentang pemilihan dan penggunaan kontrasepsi IUD ?

a. Setuju b. Tidak setuju

4. Apakah Ibu pernah mendapatkan informasi seputar Alat Kontrasepsi IUD ?

a. Pernah

Kapan ....................................

Dari mana .................................

b. Tidak pernah

5. Apakah Ibu pernah mendapatkan konseling tentang kontrasepsi IUD di puskesmas ?

a. Pernah

Kapan ...................

b. Tidak pernah

6. Apakah di keluarga Ibu ada yang memiliki anak lebih dari 3 orang dan tidak menggunakan
kontrasepsi ?

a. Ada b. Tidak ada

7. Apakah di dalam keluarga Ibu ada yang memakai Kontrasepsi IUD ?

a. Ada

Siapa .......................

b. Tidak ada
8. Apakah Ibu pernah mendapatkan saran dari keluarga (suami, orangtua, saudara) untuk
menggunakan Kontrasepsi IUD ?

a. Pernah, dari siapa .............. b. Tidak pernah

9. Dalam memilih alat kontrasepsi , apakah Ibu dan suami mendiskusikannya ?

a. Iya b. Tidak

10. Apakah suami Ibu menyetujui untuk menggunakan IUD ?

a. Setuju

Jelaskan alasannya .................................

b. Tidak setuju

Jelaskan alasannya .................................

11. Apakah menurut Ibu kontrasepsi IUD akan aman digunakan ?

a. Iya b. Tidak, Alasannya ........................

Pertanyaan No 12 dan 13 diisiuntuk ibu yang HANYA MEMAKAI KONTRASEPSI IUD

12. Apakah Ibu merasa puas telah memakai Alat Kontrasepsi IUD ?

a. Puas

Jelaskan alsannya ...................

b. Tidak puas

Jelaskan alasannya....................

Pertanyaan No 14 dan 15 untuk ibu yang TIDAK MEMAKAI IUD

13. Apakah Ibu merasa malu jika harus memakai dan melalui proses pemasangan Kontrasepsi IUD ?

a. Malu

Jelaskan alasannya ..................

b. Tidak
14. Apakah Ibu merasa takut untuk menggunakan Kontrasepsi IUD ?

a. Iya b. Tida

15. Apakah menurut Ibu Kontrasepsi IUD adalah Kontrasepsi yang rumit dalam penggunaannya ?

a. Iya

Jelaskan alasannya ..............................

b. Tidak

16. Apakah menurut Ibu, jika memakai IUD akan menimbulkan rasa tidak nyaman dalam berhubungan
suami istri ?

a. Iya b. Tidak

17. Apakah menurut Ibu, IUD akan terlepas saat Anda mengalami Menstruasi ?

a. Iya b. Tidak

18. Apakah ada harapan pada diri Ibu, untuk mendapatkan dukungan baik dari keluarga maupun teman
dalam penggunaan kontrasepsi ?

a. Iya b. Tidak

19. Apakah Ibu berharap bahwa Kontrasepsi IUD bisa menjadi kontrasepsi yang efektif dan bermanfaat
bagi semua ibu ?

a. Iya b. Tidak

20. Dalam pengambilan keputusan untuk menggunakan / memilih , siapa yang lebih dominan untuk
memberika keputusan ?

a. Suami b. Anda sendiri

21. Apakah Ibu berharap jika suami dapat mengerti keingginan dan keputusan Anda untuk
menggunakan / memilih ?

a. Iya b. Tidak

22. Jika suami Ibu yang mengambil keputusan dalam penggunaan kontrasepsi, apakah anda akan
sependapat dan langsung mengambil keputusan yang sama ?

a. Iya b. Tidak

23. Apakah Ibu akan mencari tahu sendiri tentang informasi penggunaan kontrasepsi yang cocok untuk
Anda ?

a. Iya b. Tidak

24. Alat kontrasepsi apa yang menurut Ibu lebih ekonomis untuk digunakan ?

a. IUD

b. Lainnya sebutkan .........

25. Apakah menurut Ibu, IUD tergolong mahal dibandingkan dengan alat Kontrasepsi lain ?

a. Iya b. Tidak

26. Apakah Menurut Ibu, banyak anak banyak rezeki ?

a. Iya b. Tidak

27. Apakah dilingkungan tempat Ibu tinggal ada kebiasaan/tradisi yang menyebabkan Anda tidak
menggunakan alat kontrasepsi terutama IUD ?

a. Ada b. Tidak

Sebutkan ,...............
28. Apakah menurut Ibu, menggunakan IUD tidak sesuai dengan ajaran Agama ?

a. Iya b. Tidak

29. Apakah menurut pemahaman Ibu dalam agama pemakaian kontrasepsi IUD di larang ?

a. Iya b. Tidak