PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

SMA NEGERI 1 TUNJUNGAN

KECAMATAN TUNJUNGAN
DENGAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
KABUPATEN BLORA
Nomor : 007/ VII/ . / 2013

Pada hari ini ....... tanggal..............bulan ..... tahun dua ribu tujuh belas, kami yang

bertanda tangan dibawah ini masing- masing

1. Nama : ..
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Tunjungan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMA Negeri 1 Tunjungan selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Anton Suwoto
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tunjungan.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tunjungan, Kabupaten
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini kedua belah pihak menyatakan setuju dan bersepakat untuk melakukan
kegiatan kerjasama dalam bidang kesehatan dengan ketentuan yang di atur dalam
pasal pasal sebagai berikut :

PASAL 1
POKOK PERJANJIAN
Dalam melakukan kegiatan kerjasama, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
setuju untuk :

1. Melaksanakan pembinaan tentang bkesehatan kepada peserta didik melalui

kegiatan seninar dan pelatihan;
2. melaksanakan pelayanan kesehatan bagi peserta didik dan warga sekolah
3. meningkatkan fungsi UKS SMA NEGERI Tunjungan sebagai sarana kesehatan
bagi warga sekolah melalaui kegiatan pembinaan dan monitoring / evaluasi
4. meningkatkan ketrampilan dibidang UKS SMA Negeri1 Tunjungan melalui
kegiatan pelatihan
5. Melaksanakan kegiatan sosial dalam bidang kesehatan yang dilaksanakan oleh
PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA

Pasal 2
TUJUAN KERJASAMA
1. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan peserta didik tentang
kesehatan diri dan lingkungan
2. Meningkatkan lualitas kesehatan peserta didik dan warga sekolaj
3. Mengoptimalkan fungsi UKS sebagai sarana kesehatan yang representatif
bagi warga sekolah
 4. Mewujudkan peserta didik SMA Negri ! tunjungan yang terampil dalam bidang
UKS dalam memberikan pelayanan kesehatan baik di sekilah maupun
dilingkungannya.
5. Mewujudkan kepedulian sosial dalam bidang kesehatan.

Pasal 3
JANGKA WAKTU KERJASAMA

1. Jangka waktu pelaksanaan kerjasama ini berlaku se jak di tandatangani

perjanjian ini sampai dengan masa berakhirnya tahun pelajaran yang sedang
berjalan ( tahun pelajaran 2015/2015 s.d 2016/2017)
2. Setelah masa kerjasama pada ayat 1 pasal ini berakhir, maka perjanjian dapat
diperpanjang kembali dengan surat perjanjian yang baru,

Pasal 4
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang timbul akibat dari pelaksanaan perjanjian ini di bebankan kepada
PIHAK PERTAMA

Pasal 5
PERUBAHAN PERJANJIAN

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini

dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan di atur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan
ditandatangani
di .
Pada tanggal
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala UPT Puskesmas Tunjungan Kepala SMA N 1TUNJUNGAN

Anton Suwoto .........................................