YAYASAN WAKAF UMI

UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA
BIRO ADMINISTRASI KEMAHASISWAAN & ALUMNI

FORMULIR MINAT / BAKAT MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap (sesuai ijazah) : Ardin
Jenis kelamin : Laki-laki
No. Stambuk : 14 12 02 10 03 0
Alamat lengkap di Makassar : Btn antara BlokC13/04
Tempat/tanggal lahir : Patipellong, 19-09-2001
No. Telp Rumah / HP : 081248056167
Fakultas / Jurusan : Kesehatan Masyarakat
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Bapak : ANTON
Nomor Telepon / HP : 081240447225
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : -
Alamat : SUWRU.RT\RW:000\000 .KEL\DESA SUWRU
Nama Ibu : JAIDA

Nomor Telepon / HP : 082399876315

Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : -
Alamat : SUWRU.RT\RW:000\000 .KEL\DESA SUWRUFI
MINAT DAN BAKAT
Olahraga / Seni / Baca Tulis Al Qur’an yang diminati :Futsal
1. Olahraga : futsal
2. Seni : -
3. Baca Tulis Al Qur’an : -
Prestasi yang pernah dicapai :
Tingkat Lokal : -
Tingkat Nasional : -
Tingkat Internasional : -
Bahasa Daerah yang dikuasai : Buton
Bahasa Asing yang dikuasai : -

Pas Foto Warna Makassar, Agustus 2021

ukuran 3 x Mahasiswa Ybs,
4 cm

Catatan :
1. Biodata ini ddiisi secara online pada saat Pelaksanaan Pekan Pesantren Virtual
2. Coret yang tidak perlu