Anda di halaman 1dari 1

Diploma Tiga

FORMULIR AKADEMIK Program Studi ………………………………………


FORMULIR PENGAJUAN PERBAIKAN
NILAI MATA KULIAH FORM AK-08
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

: ......................................................................................................................................

Nama Lengkap
: ......................................................................................................................................

NPM
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………..,……./………/…………..
PenanggungBiaya : Orang Tua/ Wali/ Sendiri/Beasiswa *), sebutkan : .............................
Semester/T.A. : ................................................ / .................................
: ......................................................................................................................................

No Telepon/HP
dengan ini mengajukan perbaikan nilai :

Kode MK Nama Mata Kuliah SKS Kelas Jenis Evaluasi Nilai NK

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Bandar Lampung, ………………..


Dosen Pengampu, Mahasiswa

……………………………….......................... ................................................................

Menyetujui,
Ketua Program Studi,

……………………………………….

Anda mungkin juga menyukai