: ......................................................................................................................................
Nama Lengkap
: ......................................................................................................................................
NPM
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………..,……./………/…………..
PenanggungBiaya : Orang Tua/ Wali/ Sendiri/Beasiswa *), sebutkan : .............................
Semester/T.A. : ................................................ / .................................
: ......................................................................................................................................
No Telepon/HP
dengan ini mengajukan perbaikan nilai :
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
……………………………….......................... ................................................................
Menyetujui,
Ketua Program Studi,
……………………………………….