PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK ….........................................................
ALAMAT :…...................................................................................

DAFTAR PESERTA UJIAN SEKOLAH

No Kota/Kab NPSN Nama Sekolah Status (N/S) No. Peserta Ujian Nama Peserta NISN L/P Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Orang Tua Kompetensi Keahlian K-13 - 3TH K-13 - 4TH
1
2
3
4
5

…..............................., …......................................
Kepala Sekolah,

TTD DAN STEMPLE

…....................................
NIP.