AKD. F.

09

SURAT PERNYATAAN BEASISWA

TA. …………………………………………………………

Bismillahirrohmanirrohim, Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………..……………………………..………………………
NIM : …………………………………………………………………………………………..……………………………..………………………
Program Studi : …………………………………………………………………………………………..……………………………..………………………
Beasiswa : …………………………………………………………………………………………..……………………………..………………………
No. HP : …………………………………………………………………………………………..……………………………..………………………

Menyatakan siap untuk kembali menjadi mahasiswa beasiswa dengan ketentuan sebagai
berikut:

1. Memenuhi kehadiran pembelajaran sekurang-kurangnya 80%.

2. Memenuhi IP Semester minimal IP 3,00.
3. Berperilaku baik dan tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum dan agama.
4. Aktif dalam kegiatan di dalam kampus maupun di masyarakat.
5. Ikut dalam program pengabdian yang diselenggarakan oleh universitas.

Jika dipertengahan maupun akhir semester saya tidak bisa memenuhi beberapa hal di atas,
saya siap diberhentikan dari program beasiswa.

Demikian saya buat surat pernyataan ini dengan kesadaran dan tanpa adanya paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun.

Yogyakarta, ………………………………………………….……

(……………………………………………………………………….………)
Nama lengkap mahasiswa

Formulir Milik Universitas Nahdlatul Ulama Yogyakarta