Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format Permohonan Dinkes

    Diunggah oleh

    Putri Handayani
    9 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Format permohonan dinkes

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan1 halaman

    Format Permohonan Dinkes

    Diunggah oleh

    Putri Handayani

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Nomor : Wonosari,………………………

    Lamp :
    Hal :

    Kepada Yth:
    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
    Di Wonosari

    Dengan hormat,

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………………..
    Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………..
    Alamat sesuai KTP : ………………………………………………………………………………………………..
    Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………………………………………………..
    Alamat domisili : ………………………………………………………………………………………………..
    Nomor telepon / handphone : ………………………………………………………………………………………………..
    E-mail : ………………………………………………………………………………………………..
    Nomor STR : ………………………………………………………………………………………………..
    Masa berlaku STR : ………………………………………………………………(tanggal,bulan, tahun)
    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Izin Praktik :
    Nama izin : ………………………………………………………………………………………………..
    Izin praktek ke - : ………………………………………………………………………………………………..
    Tempat praktek : ………………………………………………………………………………………………..
    Alamat tempat praktik : ………………………………………………………………………………………………..
    Waktu praktik (wajib diisi) : hari……………………………………. Jam……………….s.d…………………WIB

    Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :


    1. FC STR yang masih berlaku
    2. FC Ijazah (sesuai STR)
    3. FC KTP
    4. FC Surat Keterangan Sehat
    5. FC Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik
    6. FC Surat Keterangan dari pimpinan instansi wilayah tempat praktik
    7. FC Surat Persetujuan Atasan Langsung (dari tempat praktik I dan atau II)
    8. FC SIP I dan atau II
    9. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar
    10. Surat Pernyataan kecukupan SKP (untuk perpanjangan SIP/SIK)

    Demikian atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terimakasih.

    Hormat saya
    Pemohon,

    …………………………

    Anda mungkin juga menyukai