SURAT PERNYATAAN KELUAR

DARI ASRAMA AKADEMI KEBIDANAN

GRAHA HUSADA SAMPANG

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama            : ………………………………………………………………………………
NIM/ :……………………………………………………………………………….
No. HP : ………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………………
No Hp. Wali : ………………………………………………………………………………..  

Dengan ini saya menyatakan bahwa terhitung pada tanggal

……………………… Saya telah keluar dar asrama akademi kebidanan Graha
husada sampang dan pihak orang tua sudah mengetahui.
 
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila pernyataan ini tidak benar,saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Sampang ,………………2020

Wali Mahasiswa Yang

Membuat
Mahasiswa

…………………. …………………..

Mengetahui,
Pengurus Asrama

 
 
…………………………………..