UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA

QUALITY SYSTEM RECORD

Surat Pernyataan Penulisan Ijazah

029-QSR/KAA-AKA-UAJY/20-IX2018 Revisi 00 Halaman 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN PENULISAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ...........................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................
NPM : ...........................................................
Fakultas : ...........................................................
Prodi/Program : ...........................................................
No.Telp/HP/WA : ...........................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penulisan nama, tempat dan tanggal lahir di
ijazah S1/S2 saya disesuaikan dengan : ........................................
yaitu nama, tempat dan tanggal lahir : ........................................
.........................................................................................................

Yogyakarta, ...............................
Yang membuat Pernyataan

Meterai 6.000

.............................................

Catatan: QSR ini dikendalikan UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA dan TIDAK DIPERKENANKAN digandakan tanpa
seijin Management Representative Universitas Atma Jaya Yogyakarta