KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Alamat : Jl. Tanah Grogot No. 1 Gunung Kelua Telp.: (0541) 738913-738915-78916 Fax: (0541) 738913-738916 Samarinda 75119

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KHS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Jurusan :
Program Studi :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah kehilangan Kartu Hasil Studi (KHS),
Semester :
Alasan kehilangan : ..
...

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya berjanji tidak akan mengulanginya lagi. Jika saya mengulangi lagi
saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.

Samarinda, .2015
Mengetahui,
Ketua Program ...................... Mahasiswa

Materai
6000
_________________________ _________________________
NIP. NIM.