SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (STKIP) MUHAMMADIYAH KALABAHI

Alamat : Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 1 Kalabahi Kec. Teluk Mutiara Kab. Alor - NTT
email : stkipmuhammadiyahkalabahi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................................................
NO KTP : .....................................................................................................................................
NIM : .....................................................................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .....................................................................................................................................
Program Studi : .....................................................................................................................................
Jenjang Studi : .....................................................................................................................................
Alamat Lengkap : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
: ………………………………………Telp. ……..………………...........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa semua permasalahan yang terjadi dari pemakaian tutup
kepala/jilbab/kacamata pada pas photo saya adalah menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalabahi, …………………………2019
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000

( ………………………………………. )