BARISAN PEMADAM KEBAKARAN NURUL IMAN RT.

24 KELURAHAN
BELITUNG SELATAN KOTA BANJARMASIN
Alamat : Jalan Belitung Darat Rt.24 Rw.02 Banjarmasin (No. Telp:
085845006607, 081351558720) (instagram:@nuruliman_fireteam)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
NIK/NIM/NIS : ...............................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
Agama : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
No. Telp. : ...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya secara sukarela mengajukan diri untuk menjadi anggota Barisan Pemadam Kebakaran
Nurul Iman.
2. Saya akan mengikuti semua peraturan-peraturan yang berlaku serta melaksanakan instruksi
yang diberikan demi keselematan seluruh anggota dan kemajuan organisasi BPK Nurul Iman.
3. Apabila kemudian hari disaat bertugas terjadi hal-hal yang tidak diinginkan yang disebabkan
oleh kelalaian saya sendiri, maka hal itu akan menjadi tanggung jawab saya sendiri dan bukan
menjadi tanggung jawab organisasi atau pengurus BPK Nurul Iman.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin,

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000

............................................