Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMOHONAN BERHENTI KULIAH

Kepada
Yth. ...................................
Di tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................................
NIM : ......................................................
Program Studi : ......................................................
No.Telp / Hp : .......................................................
Nama Orang Tua / Wali : .......................................................
No. Telp Orang Tua /Wali : .......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti kuliah dengan alasan .....................................


....................................................................................................................................................
Sehubungan dengan maksud diatas, kiranya dapat dibuatkan Surat Keterangan dan
Transkrip Nilai sebagai bukti bahwa saya pernah menempuh studi di IAIB Serang .
Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.

Mengetahui, Serang, ....................... 20.....


Orangtua/Wali, Pemohon,

Matera
i 6000

..................................................... .....................................................

Anda mungkin juga menyukai