Medan, ..........................................

Hal : Permohonan Pembimbing Tesis/Disertasi

Kepada Yth.
Direktur Pascasarjana UIN-SU
di-
Medan

Assalamu`alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................................................................
NIM : ...........................................................................................................
TTL : ...........................................................................................................
Semester : ...........................................................................................................
Program Studi : ...........................................................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Nomor HP : ...........................................................................................................
Judul Tesis:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
mengajukan Permohonan Pembimbing Tesis/Disertasi, dengan pembimbing yang
saya mohonkan, yaitu
1. .................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Fotokopi bukti setoran SPP dari semester 1 (satu) sampai dengan terakhir;
2. Fotokopi proposal Tesis/Disertasi yang disetujui Penguji Seminar Proposal
Tesis/Disertasi 1 (satu) eksemplar;
3. Surat pernyataan bebas plagiasi bermaterai 10.000. (Hasil Cek Kemiripan
Penelitian/Plagiasi Proposal Tesis/Disertasi (maksimal 30% untuk Tesis dan 25%
untuk Disertasi).

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan
Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Wassalam,
Pemohon,

______________________
Catatan:
Berkas agar diurukan sesuai dengan urutan yang telah ditentukan