KOMISI PEMILIHAN UMUM (KPU)

ORGANISASI SANTRI INTRA MADRASAH (OSIM)

MTs USHULUDDIN SINGKAWANG
Jl. Alianyang No.26. RT.01/001. Kel. Jawa Kec. Singkawang Tengah
Kota Singkawang, Prov. Kalimantan Barat. Telp. (0562) 635640/Email:

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA OSIM 2024/2025
MTs USHULUDDIN SINGKAWANG

Nama : _______________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________________
Kelas : _______________________________________
Nomor Telp. / HP : _______________________________________
Cita - cita : _______________________________________

PENGALAMAN BERORGANISASI : ________________ Jabatan ________________

________________ Jabatan ________________
________________ Jabatan ________________
PRESTASI
** AKADEMIK : _______________________________________

** NON AKADEMIK : _______________________________________

Singkawang ,…., 13 November 2023

Pas Photo
3x4 Calon Anggota osim

(………………………………………………….)