KOMISI PEMILIHAN UMUM ( KPU )

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH ( OSIS )

MTs NEGERI 1 TARAKAN
Jalan. Sungai Mahakam Kampung 4 Tarakan Timur, Tarakan 77124
Tarakan Prov. Kaltara Email : mtsntarakan@kemenag.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENGURUS OSIS 2017/2018

Nama : _______________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________

Kelas : _______________________________________

Nama Orang Tua : _______________________________________

Nomor Telp. / HP : _______________________________________

Cita - cita : _______________________________________

Motto Hidup : _______________________________________

Alamat
* E MAIL : _______________________________________
* FACEBOOK : _______________________________________

* TWITTER : _______________________________________

PENGALAMAN BERORGANISASI : ________________ Jabatan ________________

________________ Jabatan ________________

________________ Jabatan ________________

PRESTASI

** AKADEMIK : _______________________________________

** NON AKADEMIK : _______________________________________

VISI :

MISI :

JABATAN YANG DI INGINKAN :

Jatiroto ,., September 2017

Calon Pengurus

3x4
(.)
NIS.

NB :
(*) Bila mempunyai.
(**) Diisi Tingkat tertinggi.
FOTO 3X4 dan persyaratan lain Diserahkan saat test ( tulis nama dibalik foto).
 KOMISI PEMILIHAN UMUM ( KPU )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH ( OSIS )
MTs NEGERI 1 TARAKAN
Jalan. Sungai Mahakam Kampung 4 Tarakan Timur, Tarakan 77124
Tarakan Prov. Kaltara Email : mtsntarakan@kemenag.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON WAKIL KETUA OSIS 2017/2018

Nama : _______________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________

Kelas : _______________________________________

Nama Orang Tua : _______________________________________

Nomor Telp. / HP : _______________________________________

Cita - cita : _______________________________________

Motto Hidup : _______________________________________

Alamat
* E MAIL : _______________________________________
* FACEBOOK : _______________________________________

* TWITTER : _______________________________________

PENGALAMAN BERORGANISASI : ________________ Jabatan ________________

________________ Jabatan ________________

________________ Jabatan ________________

PRESTASI

** AKADEMIK : _______________________________________

** NON AKADEMIK : _______________________________________

VISI :

MISI :

Jatiroto ,., September 2017

Calon Ketua

3x4

(.)
NIS.

NB :
(*) Bila mempunyai.
(**) Diisi Tingkat tertinggi.
FOTO 3X4 dan persyaratan lain Diserahkan saat test ( tulis nama dibalik foto).
 KOMISI PEMILIHAN UMUM ( KPU )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH ( OSIS )
MTs NEGERI 1 TARAKAN
Jalan. Sungai Mahakam Kampung 4 Tarakan Timur, Tarakan 77124
Tarakan Prov. Kaltara Email : mtsntarakan@kemenag.go.id

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua / wali siswa* dari :
Nama : .
NIS : .
Kelas : .
Alamat : .
Dengan ini mengijinkan anak saya untuk mencalonkan diri menjadi ketua OSIS/Wakil

Ketua OSIS *. Demikian surat ijin ini kami buat semoga dapat menjadi maklum, atas

perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Jatiroto, ..September 2017

Orang Tua/Wali

()

NOTE :
(*) Coret yang tidak perlu.