Nama : _______________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________
_______________________________________
Kelas / No HP : _______________________________________
Nama Orang Tua : _______________________________________
Nomor Telp. / HP : _______________________________________
Cita - cita : _______________________________________
Motto Hidup : _______________________________________
Alamat
* E MAIL : _______________________________________
* FACEBOOK : _______________________________________
* TWITTER : _______________________________________
PENGALAMAN BERORGANISASI : ________________ Jabatan ________________
________________ Jabatan ________________
________________ Jabatan ________________
PRESTASI
** AKADEMIK : _______________________________________
** NON AKADEMIK : _______________________________________
VISI :
….....................................………………………………………………………………………………
MISI :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
JABATAN YANG DI INGINKAN :
……………………………………………………………………………………………………………………………
Jakarta, September 2022
Calon Pengurus
Menyetujui
Orang Tua / Wali
…………………………………………………
............................................ NIS. ……………
NB :
(*) Bila mempunyai.
(**) Diisi Tingkat tertinggi.
FOTO 3X4 dan persyaratan lain Diserahkan saat test ( tulis nama dibalik foto).