SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

UNIVERSITAS INTERNASIONAL SEMEN INDONESIA

TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Yang bertandatangan di bawah ini saya :
1. Nama Lengkap : ____________________________________________________
2. NIK : ____________________________________________________
3. Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________________________________
4. Agama : ____________________________________________________
5. Alamat Asal (Domisili) : ____________________________________________________
____________________________________________________
6. Alamat di Gresik (jika ada) : ____________________________________________________
____________________________________________________
7. Program Studi : ____________________________________________________
8. Telp / HP Mahasiswa : _______________________________________________
9. Identitas Orang Tua
a. Nama Ayah : ____________________________________________________
NIK : ____________________________________________________
Telp/ HP : ________________________/___________________________
b. Nama Ibu : ____________________________________________________
NIK : ____________________________________________________
Telp/ HP : ________________________/___________________________
10. Alamat Orang Tua : ____________________________________________________
(Domisili) ____________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan :

1. Bersedia mematuhi semua ketentuan administrasi Akademik dan administrasi Keuangan
sebagaimana yang ditentukan oleh Universitas Internasional Semen Indonesia.
2. Bersedia mematuhi semua peraturan disiplin mahasiswa dan peraturan pembinaan Kemahasiswaan
di lingkungan Universitas Internasional Semen Indonesia.
3. Bersedia mematuhi tata tertib etika berbusana/ berpenampilan di lingkungan Universitas
Internasional Semen Indonesia.
4. Bersedia mematuhi segala ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan hak dan kewajiban sebagai
mahasiswa Universitas Internasional Semen Indonesia.
5. Bersedia menjaga kewibawaan dan nama baik almamater Universitas Internasional Semen
Indonesia.
6. Apabila dikemudian hari selama saya menjadi Mahasiswa Universitas Internasional Semen Indonesia,
terbukti tidak mematuhi semua peraturan yang berlaku di Universitas Internasional Semen Indonesia,
maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas
Internasional Semen Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, ………………………………………………
Mengetahui, Yang menyatakan,
ORANG TUA/WALI CALON MAHASISWA
Meterai
Rp 10.000

……………………………………………… ……………………………………………

Kompleks PT. Semen Indonesia, Jl. Veteran, Gresik 61122

Telp :(031) 3985482 ext 800
Website : www.uisi.ac.id; email : pmb@uisi.ac.id