PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU KECAMATAN LOSARANG

KANTOR KUWU PANGKALAN

Jl. Raya Pangkalan Kec. Losarang Kab. Indramayu 45253

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 530/II/Ds. Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Pangkalan Kecamatan Losarang Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa : Nama Tempat/Tanggal lahir Jenis kelamin Alamat : Jefri anjali erlangga : Pangkalan, 20 Desember 1996 : Laki-laki : Ds. Pangkalan RT/RW. 05/11 Kecamatan Losarang Kabupaten Indramayu Adalah anak dari : Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat : Udin samsudin : 40 Tahun : Laki-laki : Dagang : Desa Pangkalan, RT/RW 005/011 Kecamatan Losarang Kabupaten Indramayu

Benar orang tersebut di atas adalah penduduk kami, Desa Pangkalan Kecamatan Losarang Kabupaten indramayu, yang menurut pengamatan kami orang tersebut tergolong dalam ekonomi lemah/orang tidak mampu. Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Mendapatkan Beasiswa. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan untuk digunakan seperlunya.

Losarang, 01 Maret 2012 Kuwu Pangkalan

(B u k h o r i, S.E)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU KECAMATAN LOSARANG

KANTOR KUWU PANGKALAN
Jl. Raya Pangkalan Kec. Losarang Kab. Indramayu 45253

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 530/II/Ds. Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Pangkalan Kecamatan Losarang Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa : Nama Tempat/Tanggal lahir Jenis kelamin Alamat : Dulhadi : Pangkalan, 20 Desember 1996 : Laki-laki : Ds. Pangkalan RT/RW. 05/11 Kecamatan Losarang Kabupaten Indramayu Adalah anak dari : Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat : Udin samsudin : 40 Tahun : Laki-laki : Dagang : Desa Pangkalan, RT/RW 005/011 Kecamatan Losarang Kabupaten Indramayu

Benar orang tersebut di atas adalah penduduk kami, Desa Pangkalan Kecamatan Losarang Kabupaten indramayu, yang menurut pengamatan kami orang tersebut tergolong dalam ekonomi lemah/orang tidak mampu. Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Mendapatkan Beasiswa. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan untuk digunakan seperlunya.

Losarang, 01 Maret 2012 Kuwu Pangkalan

(B u k h o r i, S.E)