Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN JATIBARANG
DESA JATISAWIT LOR
Jl. Raya Desa Jatisawit Lor Kec. Jatibarang Kab. Indramayu 45273

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA


Nomor : / Ds. 2015/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Desa Jatisawit Lor Kecamatan Jatibarang
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama : KHERIYAH
NIK : 3212134307600004
Tempat, tgl. lahir : Indramayu, 03-07-1960
Alamat : Blok Bojong RT. 013/004 Desa Jatisawit Lor
Kec. Jatibarang Kab. Indramayu
Sesuai dengan KTP -El

Nama : KARIYAH
NIK : 3212134307600004
Tempat, tgl. lahir : Indramayu, 03-07-1960
Alamat : Blok Bojong RT. 014/004 Desa Jatisawit Lor
Kec. Jatibarang Kab. Indramayu
Sesuai dengan Kartu BPJS

Bahwa benar Kedua nama tersebut adalah orang yang sama.


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Jatisawit Lor, 13 November 2021


KUWU JATISAWIT LOR

PATONI

Anda mungkin juga menyukai