KECAMATAN JATIBARANG
DESA JATISAWIT LOR
Jl. Raya Desa Jatisawit Lor Kec. Jatibarang Kab. Indramayu 45273
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Desa Jatisawit Lor Kecamatan Jatibarang
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :
Nama : KHERIYAH
NIK : 3212134307600004
Tempat, tgl. lahir : Indramayu, 03-07-1960
Alamat : Blok Bojong RT. 013/004 Desa Jatisawit Lor
Kec. Jatibarang Kab. Indramayu
Sesuai dengan KTP -El
Nama : KARIYAH
NIK : 3212134307600004
Tempat, tgl. lahir : Indramayu, 03-07-1960
Alamat : Blok Bojong RT. 014/004 Desa Jatisawit Lor
Kec. Jatibarang Kab. Indramayu
Sesuai dengan Kartu BPJS
PATONI