Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN SUKRA
KANTOR KUWU DESA BOGOR
Alamat: Desa bogor Kecamatan Sukra Kabupaten Indramayu

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor:......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SUMARIH
Jabatan : Kuwu Desa Bogor
Alamat : Desa Bogor Kecamatan Sukra Kabupaten Indramayu
Menerangkan bahwa :
Nama : M. UMAR
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Tinggal : Perum Grand Indra Prasta Blok A7 No. 10 Watutulis –
Prambon - Sidoarjo
Adalah benar nama tersebut diatas tinggal di wilayah kami sesuai tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat untuk digunakan seperlunya.

Indramayu, 2 Maret 2018


Kuwu Desa Bogor

SUMARIH

Anda mungkin juga menyukai