PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN KALIANGET
KEPALA DESA KALIMO’OK
Jl. By Pass KertasadaNo. 01 – Kalimo’ok Telp (0328).............
KALIMO’OK
Kode pos 69471

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

Nomor :331 / /435.303.107/2018

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Kalimo’ok Kecamatan Kalianget Kabupaten
Sumenep menerangkan bahwa :

1. Nama : INDRAWAN RIZQI FAUZI

2. Tempat, tanggallahir : Sumenep, 22 -01-1999
3. Nomor KK : 3529022010080023
4. Nomor NIK : 3529022201990002
5. JenisKelamin : Laki-Laki
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Nangka Blok R 14 RT : 003 RW :004 Perumahan
Desa Kalimo’okKec.KaliangetKab.Sumenep

9. Kepentingan : Persyaratan Melamar TNI

Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kalimo’ok Kecamatan

Kalianget Kabupaten Sumenep dan selama berada di Desa kami berkelakuan baik dan
belum pernah tersangkut Urusan Kepolisian atau GerakanTerlarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya

dipergunakan sebagaimana mestinya

No. Reg : 331 / /435.403/2018 Kalimo’ok , Februari 2018

An.Kepala Desa Kalimo’ok
Mengetahui
Plt. SEKDES
CamatKalianget

…………………………………
AGUS WAHYUDI
NIP. 19780819 200701 1 011