SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : SUMARNI
Tempat, tanggal.lahir : Sumenep, 01-07-1992
Nomor KK : 3529021606080007
Nomor NIK : 3529024107920015
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Temor Lorong RT.002. RW.001
Desa Kalimo’ok Kec.Kalianget Kab.Sumenep.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sunguh-sungguh sebagai Masyarakat Miskin

yang tidak mempunyai Kartu JAMKESMAS dan JAMKESDA PropinsiJawaTimur.

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
pernyataan tersebut tidakbenar, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Reg No. :405/ /435.303.107/2018

Kalimo’ok, 17 September 2018
Mengetahui :
Yang Membuat Pernyataan
An.KepalaDesa Kalimo’ok
Plt.SEKDES

Materai 6000

SUMARNI
AGUS WAHYUDI
NIP. 19780819 200701 1011
 SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : AISYAH ALIVIA

Tempat, tanggallahir : Sumenep, 21-05-2014
Nomor KK : 3529021704150001
Nomor NIK : 3529026105140002
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Mangga Blok R. No. 4 RT: 003 RW: 004
Desa Kalimo’ok Kec.KaliangetKab.Sumenep.

MenyatakandengansebenarnyabahwaSayasunguh-sungguhsebagaiMasyarakat Miskin yang

tidak mempunyai Kartu JAMKESMAS dan JAMKESDA PropinsiJawaTimur.

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Reg No. :405/ 625 /435.303.107/2018 Kalimo’ok, 11 Juni 2018

Yang MembuatPernyataan
Mengetahui :
An.KepalaDesa Kalimo’ok
Plt.SEKDES
Materai 6000

AGUS WAHYUDI AISYAH ALIVIA

NIP. 19780819 200701 1011
 SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : RATNA AZZAHRA APRILIA PUTRI

Tempat, tanggallahir : Sumenep, 17 April 2013
Nomor KK : 3529021210090020
Nomor NIK : 3529025704130001
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan :-
Alamat : Pondok Mutiara Harum Blok R. No 23 RT. 003/004
Desa Kalimo’ok Kec.Kalianget Kab.Sumenep.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sunguh-sungguh sebagai Masyarakat Miskin

yang tidak mempunyai Kartu JAMKESMAS dan JAMKESDA PropinsiJawaTimur.

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
haripernyataan tersebut tidakbenar, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Reg No. :405/ /435.303.107/2017 Kalimo’ok, Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui :
An.KepalaDesa Kalimo’ok
Plt.SEKDES
Materai 6000

AGUS WAHYUDI RATNA AZZAHRA APRILIA PUTRI

NIP. 19780819 200701 1011
 SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RIRIN SRI AGUSTIN

Tempat, tanggallahir : Sumenep, 22-08-1990
Nomor KK : 3529020609110002
Nomor NIK : 3529026208900002
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Temor Lorong RT. 006. RW. 001
Desa Kalimo’ok Kec.Kalianget Kab.Sumenep.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sunguh-sungguh sebagai Masyarakat Miskin

yang tidak mempunyai Kartu JAMKESMAS dan JAMKESDA PropinsiJawaTimur.

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
haripernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Reg No. :405/ /435.303.107/2018 Kalimo’ok, Juni 2018

Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui :
An.KepalaDesa Kalimo’ok
Plt.SEKDES
Materai 6000

AGUS WAHYUDI RIRIN SRI AGUSTIN

NIP. 19780819 200701 1011