PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN BALONGAN
DESA SUDIMAMPIR LOR
Jl. Raya Blok Desa Desa Sudimampir lor Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu Kode Pos 45285

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama : Riska Febriyanti

NO NIK : 3212145702160004
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 17-02-2016
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Blok Sana RT/RW 002/008
Desa Sudimampir lor Kecamatan Balongan Kabupaten
Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Sudimampir lor Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu dan keadaan
keluarga yang bersangkutan benar – benar tergolong keluarga miskin / tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.

Jatimulya, 16 Desember 2023

Kuwu Sudimampir Lor

ADE NANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN TERISI
DESA JATIMULYA
Jl. Raya Sumur Watu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu Kode Pos 45262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama : MUTMAINAH
No NIK : 32122045506750004
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 15-06-1975
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Blok Bojong RT/RW 01/01
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu dan keadaan keluarga yang
bersangkutan benar – benar tergolong keluarga miskin / tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.

Jatimulya, 20 Oktober 2015

Kuwu Jatimulya

DASTIM SAMSUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN TERISI
DESA JATIMULYA
Jl. Raya Sumur Watu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu Kode Pos 45262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama :
No NIK : 3212045110550001
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 11-10-1955
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Blok Lengek 1 RT/RW 04/04
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu dan keadaan keluarga yang
bersangkutan benar – benar tergolong keluarga miskin / tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.

Jatimulya, 20 Oktober 2015

Kuwu Jatimulya

DASTIM SAMSUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN TERISI
DESA JATIMULYA
Jl. Raya Sumur Watu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu Kode Pos 45262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama : SIYAH
No NIK : 3214032010026734
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 17-10-1940
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Janda
Alamat : Blok Lengek 1 RT/RW 04/04
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu dan keadaan keluarga yang
bersangkutan benar – benar tergolong keluarga miskin / tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.

Jatimulya, 20 Oktober 2015

Kuwu Jatimulya
 DASTIM SAMSUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TERISI
DESA JATIMULYA
Jl. Raya Sumur Watu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu Kode Pos 45262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama : SAYEM
No NIK : 321403201000217
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 15-06-1953
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Blok Pedati 2 RT/RW 06/07
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu dan keadaan keluarga yang
bersangkutan benar – benar tergolong keluarga kurang mampu / tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.

Jatimulya, 20 Oktober 2015

Kuwu Jatimulya
 DASTIM SAMSUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TERISI
DESA JATIMULYA
Jl. Raya Sumur Watu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu Kode Pos 45262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama : CARIWAN
No NIK : 3212261007400003
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 10-07-1940
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Blok Lengek 1 RT/RW 04/04
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu dan keadaan keluarga yang
bersangkutan benar – benar tergolong keluarga miskin / tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.

Jatimulya, 20 Oktober 2015

Kuwu Jatimulya
 DASTIM SAMSUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TERISI
DESA JATIMULYA
Jl. Raya Sumur Watu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu Kode Pos 45262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama : CATIM
No NIK : 3212041311680001
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 13-11-1968
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Blok Pedati 2 RT/RW 05/07
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu dan keadaan keluarga yang
bersangkutan benar – benar tergolong keluarga miskin / tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.

Jatimulya, 20 Oktober 2015

Kuwu Jatimulya
 DASTIM SAMSUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TERISI
DESA JATIMULYA
Jl. Raya Sumur Watu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu Kode Pos 45262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama : SOMADI
No NIK : 3212260510490001
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 05-10-1949
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Blok Lengek 1 RT/RW 04/04
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu dan keadaan keluarga yang
bersangkutan benar – benar tergolong keluarga miskin / tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.
 Jatimulya, 20 Oktober 2015
Kuwu Jatimulya

DASTIM SAMSUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TERISI
DESA JATIMULYA
Jl. Raya Sumur Watu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu Kode Pos 45262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama ; MUNAWAROH
No NIK : 3212266112640001
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 21-12-1964
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan :Kawin
Alamat : Blok Pedati 2 RT/RW 03/07
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu dan keadaan keluarga yang
bersangkutan benar – benar tergolong keluarga miskin / tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.
 Jatimulya, 20 Oktober 2015
Kuwu Jatimulya

DASTIM SAMSUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TERISI
DESA JATIMULYA
Jl. Raya Sumur Watu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu Kode Pos 45262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama : JUMADI
No NIK : 3212041208690003
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 12-08-1969
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Blok Lengek 2 RT/RW 02/05
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu
Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu dan keadaan keluarga yang
bersangkutan benar – benar tergolong keluarga miskin / tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.
 Jatimulya, 20 Oktober 2015
Kuwu Jatimulya

DASTIM SAMSUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TERISI
DESA JATIMULYA
Jl. Raya Sumur Watu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu Kode Pos 45262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama ; TASIMPEN
No NIK : 3212264304580002
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 03-04-1958
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Blok Lengek 1 RT/RW 06/04
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu dan keadaan keluarga yang
bersangkutan benar – benar tergolong keluarga miskin / tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.

Jatimulya, 20-Oktober 2015

Kuwu Jatimulya

DASTIM SAMSUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TERISI
DESA JATIMULYA
Jl. Raya Sumur Watu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu Kode Pos 45262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama : WARYONO
No NIK : 3212042603780002
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 26-03-1978
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Blok Lengek 1 RT/RW 04/04
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu dan keadaan keluarga yang
bersangkutan benar – benar tergolong keluarga miskin / tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.

Jatimulya, 20 Oktober 2015

Kuwu Jatimulya

DASTIM SAMSUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TERISI
DESA JATIMULYA
Jl. Raya Sumur Watu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu Kode Pos 45262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama : YAKUB
No NIK : 3212260510500001
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 05-10-1950
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Blok Lengek 1 RT/RW 04/04
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu dan keadaan keluarga yang
bersangkutan benar – benar tergolong keluarga miskin / tidak mampu.
 Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.

Jatimulya, 20 Oktober
2015
Kuwu Jatimulya

DASTIM SAMSUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TERISI
DESA JATIMULYA
Jl. Raya Sumur Watu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu Kode Pos 45262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jatimulya Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama : TASNA
No NIK : 3212260101800007
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 01-01-1980
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Blok Kombo 1 RT/RW 02/03
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk
Desa Jatimulya Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu dan keadaan keluarga yang
bersangkutan benar – benar tergolong keluarga miskin / tidak mampu.
 Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang bersangkutan
harap maklum adanya.

Jatimulya, 20 Oktober 2015

Kuwu Jatimulya

DASTIM SAMSUDIN