Nama : SUWARNO
Jenias Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Indramayu, 20 Agustus 1981
Usia : 41
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Raya Malangsemirang Rt. 02 Rw. 01
Desa Malangsemirang Kec. Jatibarang
Kab. Indramayu 45273
Nomor Telepon/HP : 089669759917
Email : suwarno.owongbajang7@gmail.com
Dibuat di Indramayu
Pada tanggal 03 Januari 2023
Pendaftar,
SUWARNO
Hormat Saya,
SUWARNO