KOP SURAT SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: ……..…………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : (Diisi nama Kuasa Pengguna Barang)

NIP : (Diisi NIP Kuasa Pengguna Barang)
jabatan : (Diisi jabatan Kuasa Pengguna Barang)

menyatakan bahwa Barang Milik Negara yang tercatat pada Daftar Barang Kuasa Pengguna
sebagaimana daftar terlampir tidak memiliki dokumen kepemilikan. Barang Milik Negara dimaksud
dikuasai dan digunakan oleh satuan kerja dalam rangka penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi
Kementerian/Lembaga.

Surat pernyataan ini diberikan untuk keperluan tindak lanjut pemeriksaan BPK RI atas
pelaksanaan penilaian kembali Barang Milik Negara tahun 2017 – 2018, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : …(Diisi Kota)…

Pada tanggal : …………………

Penanggung Jawab Satker

Materai 6.000

(Diisi Nama Kuasa Pengguna Barang)

NIP ..............................................
 LAMPIRAN I
Surat Pernyataan
Nomor : (Diisi nomor surat)
Tanggal : (Diisi tanggal surat)

BARANG MILIK NEGARA BERUPA TANAH YANG BELUM MEMILIKI DOKUMEN KEPEMILIKAN

Kode
No. Uraian Barang NUP Luas (m2) Alamat
Barang
1
2
3
4
5

Penanggung Jawab Satker

(Diisi Nama Kuasa Pengguna Barang)

NIP ..............................................
 LAMPIRAN II
Surat Pernyataan
Nomor : (Diisi nomor surat)
Tanggal : (Diisi tanggal surat)

BARANG MILIK NEGARA BERUPA SELAIN TANAH YANG BELUM MEMILIKI

DOKUMEN KEPEMILIKAN

Kode Kuantitas/
No. Uraian Barang NUP Alamat
Barang Luas (m2)
1
2
3
4
5

Penanggung Jawab Satker

(Diisi Nama Kuasa Pengguna Barang)

NIP ..............................................