KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SERTIFIKAT DALAM PROSES

Nomor: .....

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : ...
dengan ini menyatakan bahwa sertifikat tanah dengan data :
Nomor dan Luas
No. Surat
tanggal surat tanah Pemegang
No. Ukur/ Gambar Lokasi
keterangan (m2) Hak
Situasi
Sertifikat Tanah
Hak ………. ………. ………../Thn
1. ..... (m2)
Nomor: …… ….

Bahwa sertifikat tanah tersebut masih dalam proses oleh instansi terkait.

Demikian penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka

permohonan penetapan status penggunaan dan pengalihan status penggunaan/
Hibah Barang Milik Negara1).

Nama kota, tanggal, bulan, tahun

(TTD, cap dan materai)

(Pimpinan Tertinggi
Pemohon Pembangunan)
NIP. ..........................

1) Pilih salah satu antara pengalihan status penggunaan atau Hibah Barang Milik Negara