Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN FOTOKOPI SURAT
PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG
Nomor: .....

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : ...
dengan ini menyatakan bahwa bangunan dengan perincian data :
Nomor dan tanggal surat
No. Lokasi
keterangan PBG
1.

Adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka


permohonan penetapan status penggunaan dan pengalihan status penggunaan/
Hibah Barang Milik Negara1).

Nama kota, tanggal, bulan, tahun

(TTD, cap dan materai)

(Pimpinan Tertinggi
Pemohon Pembangunan)
NIP. ..........................

1) Pilih salah satu antara pengalihan status penggunaan atau Hibah Barang Milik Negara

Anda mungkin juga menyukai