PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN PUNGGUR
KAMPUNG NUNGGALREJO
Jln. Raya Metro – Punggur Kode Pos 34152

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / 136 / 8.1 / V / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Nunggalrejo Kecamatan Punggur Kabupaten
Lampung Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : MERI LARASATI
Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang, 03-03-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dsn. III Parahyangan RT 011 RW 005 Kamp. Nunggalrejo
Kec.Punggur Lampung Tengah
Selanjutnya nama tersebut di atas adalah istri dari :
Nama : WAWAN SYAIFUDIN
Tempat / Tanggal Lahir : Metro, 30-12-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. III Parahyangan RT 011 RW 005 Kamp. Nunggalrejo
Kec.Punggur Lampung Tengah

Selanjutnya kami terangkan dengan sebenarnya bahwa nama-nama tersebut diatas adalah benar
warga Kampung Nunggalrejo Kecamatan Punggur Kabupaten Lampung Tengah dan menurut
sepengetahuan kami serta berdasarkan data yang ada, yang bersangkutan tergolong : Keluarga
Tidak Mampu / Miskin. Surat Keterangan ini kami berikan yang sebenarnya untuk persyaratan
Administrasi Pendaftaran Sekolah/Kuliah di Perguruan Tinggi.

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Nunggalrejo
Pada Tanggal : 07 Mei 2018
Kepala Kampung Nunggalrejo

SUTAT MOKO