PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 3 PURWAREJA KLAMPOK
Alamat :Jl. Raya Timur 343/51  0286 – 479156 Klampok – Banjarnegara  53474

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYU MUJIONO, S.S
Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 24 Desember 1988
Pendidikan/Jurusan : S1 Sastra Inggris
Tugas Pokok : Guru TIK
Unit Kerja : SMP N 3 Purwareja Klampok
Alamat : Desa Kalimandi RT 01 RW 01, Kecamatan Purwareja Klampok,
Kabupaten Banjarnegara.

dengan ini menyatakan menjadi Tenaga Wiyata Bhakti terhitung mulai tanggal 01 Januari 2010
sampai dengan sekarang.
1. tidak menerima tunjangan profesi;
2. tidak berstatus sebagai Guru Non PNS yang memiliki SK Impassing kesetaraan dan
mendapatkan honor dari APBN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia mengembalikan tunjangan yang diterima dan sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Banjarnegara, 18 Januari 2021

Mengetahui
Kepala SMP N 3 Purwareja Klampok Yang membuat pernyataan

HARI TEGUH WIBOWO, S.Pd

NIP. 19710402 200003 1 006 WAHYU MUJIONO, S.S
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 PURWAREJA KLAMPOK
Alamat :Jl. Raya Timur 343/51  0286 – 479156 Klampok – Banjarnegara  53474

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PARSONO
Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 15 Desember 1966
Pendidikan/Jurusan : SMP
Tugas Pokok : Tukang Kebun
Unit Kerja : SMP N 3 Purwareja Klampok
Alamat : Desa Kalimandi RT 02 RW 09, Kecamatan Purwareja Klampok,
Kabupaten Banjarnegara..

dengan ini menytakan menjadi Tenaga Wiyata Bhakti terhitung mulai tanggal 12 Oktober 2016
sampai dengan sekarang.
1. tidak menerima tunjangan profesi;
2. tidak berstatus sebagai Guru Non PNS yang memiliki SK Impassing kesetaraan dan
mendapatkan honor dari APBN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia mengembalikan tunjangan yang diterima dan sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Banjarnegara, 18 Januari 2021

Mengetahui
Kepala SMP N 3 Purwareja Klampok Yang membuat pernyataan

HARI TEGUH WIBOWO, S.Pd PARSONO

NIP. 19710402 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 PURWAREJA KLAMPOK
Alamat :Jl. Raya Timur 343/51  0286 – 479156 Klampok – Banjarnegara  53474

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHIDIN
Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 16 April 1962
Pendidikan/Jurusan : SD
Tugas Pokok : Petugas Kebersihan
Unit Kerja : SMP N 3 Purwareja Klampok
Alamat : Desa Kalimandi RT 02 RW 08, Kecamatan Purwareja Klampok
Kabupaten Banjarnegara

dengan ini menytakan menjadi Tenaga Wiyata Bhakti terhitung mulai tanggal 01 Januari 2004
sampai dengan sekarang.
1. tidak meerima tunjangan profesi;
2. tidak berstatus sebagai Guru Non PNS yang memiliki SK Inpassing kesetaraan dan
mendapatkan honor dari APBN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia mengembalikan tunjangan yang diterima dan sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Banjarnegara, 18 Januari 2021

Mengetahui
Kepala SMP N 3 Purwareja Klampok Yang membuat pernyataan

HARI TEGUH WIBOWO, S.Pd WAHIDIN

NIP. 19710402 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 PURWAREJA KLAMPOK
Alamat :Jl. Raya Timur 343/51  0286 – 479156 Klampok – Banjarnegara  53474

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUNAWAN WICAKSONO, Amd
Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 30 November 1982
Pendidikan/Jurusan : D3 Peternakan
Tugas Pokok : Pengelola Laboratorium
Unit Kerja : SMP N 3 Purwareja Klampok
Alamat : Desa Pagak RT 02 RW 03, Kecamatan Purwareja Klampok
Kabupaten Banjarnegara

dengan ini menytakan menjadi Tenaga Wiyata Bhakti terhitung mulai tanggal 01 Februari 2006
sampai dengan sekarang.
1. tidak meerima tunjangan profesi;
2. tidak berstatus sebagai Guru Non PNS yang memiliki SK Impassing kesetaraan dan
mendapatkan honor dari APBN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia mengembalikan tunjangan yang diterima dan sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Banjarnegara, 18 Januari 2021

Mengetahui
Kepala SMP N 3 Purwareja Klampok Yang membuat pernyataan

HARI TEGUH WIBOWO, S.Pd GUNAWAN WICAKSONO, Amd

NIP. 19710402 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 PURWAREJA KLAMPOK
Alamat :Jl. Raya Timur 343/51  0286 – 479156 Klampok – Banjarnegara  53474

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDI SARWONO
Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 21 Desember 1976
Pendidikan/Jurusan : SMA
Tugas Pokok : Petugas Kebersihan
Unit Kerja : SMP N 3 Purwareja Klampok
Alamat : Desa Pagak RT 02 RW 03, Kecamatan Purwareja Klampok
Kabupaten Banjarnegara

dengan ini menytakan menjadi Tenaga Wiyata Bhakti terhitung mulai tanggal 07 November
2007 sampai dengan sekarang.
1. tidak menerima tunjangan profesi;
2. tidak berstatus sebagai Guru Non PNS yang memiliki SK Inpassing kesetaraan dan
mendapatkan honor dari APBN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia mengembalikan tunjangan yang diterima dan sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Banjarnegara, 18 Januari 2021

Mengetahui
Kepala SMP N 3 Purwareja Klampok Yang membuat pernyataan

HARI TEGUH WIBOWO, S.Pd EDI SARWONO

NIP. 19710402 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 PURWAREJA KLAMPOK
Alamat :Jl. Raya Timur 343/51  0286 – 479156 Klampok – Banjarnegara  53474

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GAYUH TRI YUNIANTI, S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 04Juni 1990
Pendidikan/Jurusan : S1 Pendidikan Biologi
Tugas Pokok : Guru IPA
Unit Kerja : SMP N 3 Purwareja Klampok
Alamat : Desa Purwareja RT 01 RW 01, Kecamatan Purwareja Klampok,
Kabupaten Banjarnegara.

dengan ini menytakan menjadi Tenaga Wiyata Bhakti terhitung mulai tanggal 02 Februari 2015
sampai dengan sekarang.
1. tidak menerima tunjangan profesi
2. tidak berstatus sebagai Guru Non PNS yang memiliki SK Impassing kesetaraan dan
mendapatkan honor dari APBN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia mengembalikan tunjangan yang diterima dan sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Banjarnegara, 18 Januari 2021

Mengetahui
Kepala SMP N 3 Purwareja Klampok Yang membuat pernyataan

HARI TEGUH WIBOWO, S.Pd GAYUH TRI YUNIANTI, S.Pd

NIP. 19710402 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 PURWAREJA KLAMPOK
Alamat :Jl. Raya Timur 343/51  0286 – 479156 Klampok – Banjarnegara  53474

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANGGUN DWI CAHYANI, S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 06 Oktober 1989
Pendidikan/Jurusan : S1 Pendidikan Bahasa Jawa
Tugas Pokok : Guru Bahasa Jawa
Unit Kerja : SMP N 3 Purwareja Klampok
Alamat : Desa Merden RT 04 RW 04, Kecamatan Purwanegara,
Kabupaten Banjarnegara.

dengan ini menytakan menjadi Tenaga Wiyata Bhakti terhitung mulai tanggal 02 Febeuari 2015
sampai dengan sekarang.
1. tidak menerima tunjangan profesi;
2. tidak berstatus sebagai Guru Non PNS yang memiliki SK Impassing kesetaraan dan
mendapatkan honor dari APBN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia mengembalikan tunjangan yang diterima dan sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Banjarnegara, 18 Januari 2021

Mengetahui
Kepala SMP N 3 Purwareja Klampok Yang membuat pernyataan

HARI TEGUH WIBOWO, S.Pd ANGGUN DWI CAHYANI, S.Pd

NIP. 19710402 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 PURWAREJA KLAMPOK
Alamat :Jl. Raya Timur 343/51  0286 – 479156 Klampok – Banjarnegara  53474

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MIFTAHUL KHOERIYAH, S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 13 Maret 1992
Pendidikan/Jurusan : S1 Pendidikan Bahasa Jawa
Tugas Pokok : Guru Bahasa Jawa
Unit Kerja : SMP N 3 Purwareja Klampok
Alamat : Desa Kiringan RT 02 RW 01, Kecamatan Purwareja Klampok,
Kabupaten Banjarnegara.

dengan ini menytakan menjadi Tenaga Wiyata Bhakti terhitung mulai tanggal 01 September
2016 sampai dengan sekarang.
1. tidak menerima tunjangan profesi;
2. tidak berstatus sebagai Guru Non PNS yang memiliki SK Impassing kesetaraan dan
mendapatkan honor dari APBN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai peraturan yang berlaku

Banjarnegara, 18 Januari 2021

Mengetahui
Kepala SMP N 3 Purwareja Klampok Yang membuat pernyataan

HARI TEGUH WIBOWO, S.Pd MIFTAHUL KHOERIYAH, S.Pd

NIP. 19710402 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 PURWAREJA KLAMPOK
Alamat :Jl. Raya Timur 343/51  0286 – 479156 Klampok – Banjarnegara  53474

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAT KUSUMAWARDANI, S. Pd.
Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 26 Maret 1992
Pendidikan/Jurusan : S1 Pendidikan Matematika
Tugas Pokok : Guru Matematika
Unit Kerja : SMP N 3 Purwareja Klampok
Alamat : Susukan RT 03 RW 01, Kecamatan Susukan, Kabupaten Banjarnegara

dengan ini menytakan menjadi Tenaga Wiyata Bhakti terhitung mulai tanggal 17 Juli 2017
sampai dengan sekarang.
1. tidak menerima tunjangan profesi
2. tidak berstatus sebagai Guru Non PNS yang memiliki SK Impassing kesetaraan dan
mendapatkan honor dari APBN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia mengembalikan tunjangan yang diterima dan sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Banjarnegara, 18 Januari 2021

Mengetahui
Kepala SMP N 3 Purwareja Klampok Yang membuat pernyataan

HARI TEGUH WIBOWO, S.Pd RAHMAT KUSUMAWARDANI, S.Pd

NIP. 19710402 200003 1 006