LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

KABUPATEN BANJARNEGARA
MI ISLAMIYAH KALILANDAK
“ TERAKREDITASI B “
KECAMATAN PURWAREJA KLAMPOK KABUPATEN BANJARNEGARA
Alamat : Desa Kalilandak RT.02 RW.01 Purwareja Klampok Kabupaten Banjarnegara

Nomor : 19/009/MII/KLD/III/2021
Perihal : Permohonan Non Aktif Peserta BPJS

Kepada
Yth. Kepala Cabang Purwokerto
BPJS Kesehatan
Di
Purwokerto

Bersama ini kami mengajukan penonaktifan pekerja dari MI

Islamiyah Kalilandak, dengan alasan Non Pemutusan Hubungan Kerja
( NPHK) karena yang bersangkutan diterima menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil Daerah di SD Negeri 1 Binangun Karangkobar ( dibuktikan SK
CPNS ). Adapun data yang bersangkutan adalah sebagai berikut :
Nama : Suwarni, S.Pd.I
Tempat tanggal Lahir : Banjarnegara, 04 Mei 1992
Alamat : Sirkandi RT.004 RW.001
Kecamatan Purwareja Klampok
Kabupaten Banjarnegara
No Kartu : 0002432784598
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik
selama ini di ucapkan terima kasih.
Kalilandak, 03 Maret 2021
Kepala Madrasah

RETNO HANDAYANI, S.Pd

NIP. 19811013 200710 2 006