PEMERINTAH KABUPATEN ………………..

KECAMATAN ………………
DESA …………...
Kantor : ……………………………..

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ................ Kecamatan ................
Kabupaten ................ menerangkan :
Nama : ……………………
Tempat/Tgl. Lahir : ................, ………………
Pekerjaan : …………………….
Alamat : Ds. ................ RT. 013 RW. 004
Kec. ................ Kab. ................

Orang tersebut diatas adalah benar-benar istri syah atau ahli waris dari almarhum
…………. yang telah meninggal pada tanggal 14 Pebruari 2008 di Desa ................
Kecamatan ................ Kabupaten .................
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

................, 19 Pebruari 2008

Yang bersangkutan Kepala Desa ................

…………………… ………………………………..