PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PEDIDIKAN WILAYAH XIII
SMK BANJAR MANDIRI
Jln. Mayjen Lili Kusumah Sumanding Wetan No. 33-Kota Banjar Tlp. 081321448355
E-mail: smksbanjarmandiri@gmail.com Website: www.banjarmandiri.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 068/421.5/SMK-BM/CADISDIK WIL-XIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan Banjar Mandiri Kecamatan
Banjar Kota Banjar Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : EPI APRILIANI

Tempat, tanggal& lahir : Cilacap, 01 April 2007
NIS : 2122003
NISN : 0071256681
Kelas : X (Sepuluh )
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cilulu Rt 01/12 Desa Dayeuhluhur Kec. Dayeuhluhur
Kab. Cilacap Jawa Tengah

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : Sarlan
Pekerjaan : Supir

Telah mengajukan Permohonan pindah Sekolah dengan alasan mengikuti tempat tinggal orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.

Banjar, 17 Mei 2023

Kepala SMK Banjar Mandiri

Rahardi Mahardika, MM
NUPTK.6194768669130283
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PEDIDIKAN WILAYAH XIII
SMK BANJAR MANDIRI
Jln. Mayjen Lili Kusumah Sumanding Wetan No. 33-Kota Banjar Tlp. 081321448355
E-mail: smksbanjarmandiri@gmail.com Website: www.banjarmandiri.com

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 069/421.5/SMK-BM/CADISDIK WIL-XIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMK Banjar Mandiri Kota Banjar dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : EPI APRILIANI

Tempat, tanggal& lahir : Cilacap, 01 April 2007
NIS : 2122003
NISN : 0071256681
Kelas : X (Sepuluh )
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cilulu Rt 01/12 Desa Dayeuhluhur Kec. Dayeuhluhur
Kab. Cilacap Jawa Tengah
           

Berdasarkan catatan pada kami  bahwa peserta didik berkelakuan baik, rajin dan disiplin, taat pada
peraturan dan tata tertib sekolah, tidak terlibat perbuatan kriminal dan penggunaan obat-obat
terlarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mestinya.

Banjar, 17 Mei 2023

Kepala SMK Banjar Mandiri

Rahardi Mahardika, MM
NUPTK.6194768669130283
Kepada
Yth. Kepala SMK Banjar Mandiri
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sarlan
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Cilulu Rt 01/12 Desa Dayeuhluhur Kec. Dayeuhluhur
Kab. Cilacap Jawa Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan pindah anak saya

Nama : EPI APRILIANI
Tempat, tanggal& lahir : Cilacap, 01 April 2007
NIS : 2122003
NISN : 0071256681
Kelas : X (Sepuluh )
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cilulu Rt 01/12 Desa Dayeuhluhur Kec. Dayeuhluhur
Kab. Cilacap Jawa Tengah

Melalui permohonan ini, saya selaku orang tua memohon kesediaannya memberikan surat pindah
kepada anak kami diatas. Adapun hal-hal yang berkaitan dengan administrasi sekolah saya siap
menyelesaikan

Atas Izin kepindahanya saya ucapkan Terimaksih.

Banjar, 17 Mei 2023

Orang tua Siswa

Sarlan