PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KAPAS
Jl. Dr. Soetomo No.1 Desa Kapas Kecamatan Kunjang
Email : sdnkapas@gmail.com
Kode Pas 64156

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

Nomor : 800/ /418.20.1.88.06.04/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kasi Sekolah Dasar Negeri Kapas. Dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama : DANDI ARIANSYAH ROMADHONI

Tempat, tanggal lahir : Kediri, 3 Agustus 2013
Kelas : I (Satu)
Sekolah asal : SDN Pakis Kec. Kunjang Kab. Kediri

Anak dari kedua orang tua :

Nama Ayah : ARI SUGENG SANTOSO

Nama Ibu : MAR’ATUS SHOLIHAH
Alamat : Dsn. Kapas 006/002 Ds. Kapas Kec. Kunjang Kab. Kediri

Siap menerima anak tersebut di atas sebagai siswa di SDN Kapas Kec. Kunjang Kab. Kediri.

Demikian surat keterangan penerimaan siswa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kediri, 05 Juni 2020

Mengetahui
Kepala SDN Kapas

WASIS, S.Pd
NIP. 19630915 198703 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KAPAS
Jl. Dr. Soetomo No.1 Desa Kapas Kecamatan Kunjang
Email : sdnkapas@gmail.com
Kode Pas 64156

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

Nomor : 800/ /418.20.1.88.06.04/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kasi Sekolah Dasar Negeri Kapas. Dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama : DINDA NAILA RAHMA PERTIWI

Tempat, tanggal lahir : Bojonegoro, 29 September 2009
Kelas : V (Lima)
Sekolah asal : SDN Cengkir 1 Kec. Kepoh Baru Kab. Bojonegoro

Anak dari kedua orang tua :

Nama Ayah : SUKAMTO

Nama Ibu : SRIATIN
Alamat : Dusun Klampok Rt/Rw 13/05 Cengkir Kec. Kepoh Baru Kab.
Bojonegoro

Siap menerima anak tersebut di atas sebagai siswa di SDN Kapas Kec. Kunjang Kab. Kediri.

Demikian surat keterangan penerimaan siswa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kediri, 05 Juni 2020

Mengetahui
Plt. Kepala SDN Kapas

WASIS, S.Pd
NIP. 19630915 198703 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KAPAS
Jl. Dr. Soetomo No.1 Desa Kapas Kecamatan Kunjang
Email : sdnkapas@gmail.com
Kode Pas 64156

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

Nomor : 800/ /418.20.1.88.06.04/2019

Yang bertandatangan di bawah ini Kasi Sekolah Dasar Negeri Kapas. Dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama : BAGAS DWI ROMADHONI

Tempat, tanggal lahir : Kediri, 1 September 2009
Kelas : III (Tiga)
Sekolah asal : SDI Al-Mufidah Jl. Kendasari 146 Kec. Tenggilis Mejoyo Surabaya

Anak dari kedua orang tua :

Nama Ayah : SUDARMANTO

Nama Ibu : WIWIK NURYANTI
Alamat : Desa Belor, Kec. Purwoasri, Kab. Kediri

Siap menerima anak tersebut di atas sebagai siswa di SDN Kapas Kec. Kunjang Kab. Kediri.

Demikian surat keterangan penerimaan siswa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kediri, 11 Pebruari 2018

Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kediri

Kabid Pendidikan Dasar
Kasi Sekolah Dasar

ISMANINGAYU, S.Pd
Pembina Tk I
NIP. 19630104 198504 2 002