PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GADINGREJO
Jalan Irian Jaya Nomor 05 Pasuruan (67131) Jawa Timur
Telepon. (0343) 427512 - 423797 E-mail : puskesmas.gadingrejo@gmail.com
Website:https://puskesmasgading.pasuruankota.go.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 440/ /423.104.01/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : SUWARTIK, A.Md.Keb

NIP : 19780524 201905 2001

Pangkat/Gol. : Pengatur Muda/ II a

Jabatan : Pengelola Pelayanan Kesehatan

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendaftarkan anak saya

tersebut pada sekolah setingkat SMA / SMK. Adapun data anak saya sebagai
berikut :

Nama : Nada Maulidanny Ade Rahmah

NIK : 3575015304060002

Asal sekolah : MTSN Kota Pasuruan

Pasuruan, 19 April 2021

Kepala UPT. Puskesmas Gadingrejo
Kota Pasuruan

Nenny Kusumawardani,SKM.M.AP
Pembina IV A
NIP.19721216 199503 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 440/ /423.104.01/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini ::

Nama : Nenny Kusumawardani,SKM.M.AP

NIP : 19721216 199503 2 003

 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GADINGREJO
Jalan Irian Jaya Nomor 05 Pasuruan (67131) Jawa Timur
Telepon. (0343) 427512 - 423797 E-mail : puskesmas.gadingrejo@gmail.com
Website:https://puskesmasgading.pasuruankota.go.id

Pangkat/Gol. : Pembina IV A

Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Gadingrejo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nisrina Ayu Zahirah

NIK : 3575016804050001

Asal sekolah : SMP Bayt Al Hikmah Kota Pasuruan

Adalah anak dari tenaga kesehatan :

Nama : Febria Famiarti, A.Md. Kep.

NIP : 19800216 200604 2 015

Pangkat/Gol : Penata / III c

Jabatan : Perawat

Surat keterangan ini digunakan sebagaimana mestinya

Pasuruan, 19 April 2021

Kepala UPT. Puskesmas Gadingrejo
Kota Pasuruan

Nenny Kusumawardani,SKM.M.AP
Pembina IV A
NIP.19721216 199503 2 003