SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN GANTI NAMA ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TOYAMI
NIK : 3213246706810001
Tempat/Tgl. Lahir/Umur : Subang, 27 Juni 1981 / 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok. Kepuh, RT: 002 / RW: 001, Kelurahan Tulungagung,
Kecamatan Tulungagung, Kabupaten Indramayu.

Dengan ini menyatakan memberi persetujuan kepada Suami Nama: RUSDIANTO, NIK:
3212081007770002, Tempat dan tanggal lahir.: Indramayu, 10 Juli 1978, Alamat.: Blok Kepuh RT
002 / RW 001, Kelurahan Tulungagung, Kecamatan Kertasemaya, Kabupaten Indramayu, untuk
mengajukan Permohonan Ganti nama anak Pemohon pada Kartu Keluarga dan Akta Kelahiran yang
semula nama SA'ID RAMADHANI, lahir di Indramayu, 30 Mei 2018, menjadi nama KEENAN
AHMAD RAMADHAN, lahir di Indramayu, 30 Mei 2018 di Pengadilan Negeri Indramayu Kelas
1.B.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 20 Oktoberr 2022

RUSDIANTO