SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUMPTK)

NIP 199605182022032008.
Nama Lengkap Monia Arfa, A.Md.Kes
Tempat, Tanggal Lahir Manarap, 18 Mei 1996
Agama Islam
Pangkat / Gol / Ruang Pengatur / IIc
Jabatan Pelaksana/Terampil - Terapis Gigi dan Mulut
Nama Instansi Pemerintah Kota Banjarmasin
Gaji Pokok Rp. 2.301.800,-
Status Perkawinan Belum Kawin
Alamat JL. 9 Oktober Gang Sidodadi RT.010 RW.002 NO.11
No NPWP 90.370.433.6-736.000
No NIK/KTP 6371015805960004.
No hp/ Telepon 0895705703629.
lom bawah Diisi hanya apabila menanggung suami/isteri ) .

Nama Suami / Isteri TTL Tanggal Nikah Pekerjaan

B. Anak : ( Diisi hanya yang masih berhak mendapat pembayaran tunjangan anak )

Sekolah / Kuliah/
No Surat
Nama Anak Tanggal Lahir Keterangan Status Anak
Kuliah

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Budi Irawan

NIP. 19810707 2009 03 1 008

berkas yang dilengkapi masing masing 2 (Dua) rangkap

1. Fc Sk PNS pangkat terakhir
2 Fc Surat Nikah
3. Fc Akte Kelahiran
4. Surat keterangan Kuliah dari Kampus ( bagi yg masih kuliah setiap 1 (satu semester ) atau 6 bulan sekali
5. Fc Kartu Keluarga dilegalisir oleh Disdukcapil
6. Bila mengeluarkan Tanggungan Suami/Istri dilampirkan surat Cerai/ atau surat Kematian (apabila meninggal dunia)
7. catatan ; Bagi ASN yang tidak menanggung keluarga (suami/Istri/Anak) diisi kolom atas saja
Usulan ini paling lambat diterima oleh bendahara tanggal 10 bulan berjalan
 STAWIN & JUMLAH ANAK
(Kolom 3 Daftar Gaji )
Data Lama Data Baru

UNTUK DATA PEGAWAI

bulan : Tahun : 2022

FOTO PNS 4X6 DITEMPEL

No Surat Nikah Nama Instansi

Putusan
Pengadilan
(Khusus anak tertanggung/tidak
angkat)

Banjarmasin, 21 April 2022

Yang Menerangkan,

Monia Arfa, A.Md.Kes

NIP. 19960518 2022 03 2 008
31 196901301992032006 Noorliana Dinkes M.Isra Muhyiddin 11/5/9999 21 Thn Kuliah
32 196510101987121005 Achmad Alfian DINKES Adinda Firdaus 7/26/2000 22 Thn Kuliah
33 198904251989032012 Huzainah Pusk Alsel Agno Elman Efzi 12/30/1997 25Thn Kuliah
34 197010281992031004 Zainal Arifin Pusk Beruntung R M Haykam Imama 9/15/2002 20 Thn Kuliah
35 197308271993022002 Rina Aryati Pus Alalak Selatan Salahuddin Al Ayuby 8/28/1996 26 Thn Kuliah
36 196906061991032013 budi Winarti Pusk Teluk dalam Ervin Azaria 6/30/2000 22 Thn Kuliah
37 196701291988012002 Tri Wijiarti Pusk P Dalam M Taufik Fahhilah 7/30/2001 21 Thn Kuliah
38 196907291991032010 Ermin Pusk Sei Jingah Alya Taufiqah Husna 4/16/2001 22 Thn Kuliah
39 196806161989111001 Rusmadi DINKES Indra Rukmana 3/31/1998 24 Thn Kuliah
40 197108091992032006 Faulin Agustina Pusk Teluk dalam M Hafizh Irfan Syahrin 4/29/2001 21 Thn Kuliah
UNISKA
UNLAM
POLTEKES SEMARANG/SDH KELUAR
UN ISLAM YOKJAKARTA

POLTEK UNLAM
STIKES Husada Borneo
POLTEKES /SDH KELUAR
UNLAM
UNLAM