PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

KECAMATAN NGADIREJO
DESA TEGALREJO
JL JUMPRIT KM 4 DESA TEGAL REJO

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Nomor

: 218/X/2016

Kepala Desa Tegalrejo Kecamatan Ngadirejo Kabupaten

Temanggung. Dengan ini
menerangkan bahwa warga Desa Tegalrejo :
Nama Lengkap

: SUKABUL MISMAN

Jenis Kelamin

:LAKI LAKI

Bin/Binti

: SUPRAPTO

Tempat Tanggal Lahir

: TEMANGGUNG/ 20 MEI 1982

Agama

: Islam

Warganegara

: INDONESIA

No KTP/NIK

: 3323090510820002

Pekerjaan

:TANI

Alamat

: DUSUN LOJI. RT.005 / RW.003

Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua Rukun Warga 003 Nomor

400/X/2016 TANGGAL 24 Oktober 2016. Bahwa yang bersangkutan benar
penduduk Desa Tegalrejo Kecamatan Ngadirejo Kabupaten Temanggung yang
beralamat pada alamat tersebut diatas. Surat ini dibuat untuk keperluan
persyaratan mengajukan kredit usaha untuk modal pertanian.
Demikian Surat Ketyerangan ini kami buat atas permintaan yang
bersangkutn agar yang berkepentingan mengetahui dean maklum.

Temanggung, 24 Oktober
2016

Kepala Desa Tegalrejo

Sekretaris Desa