FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI RETAKER KHUSUS (KHUSUS BAGI YANG BELUM MENDAFTAR ONLINE)

DATA PRIBADI NamaLengkap :Marlianah Jenis/No.KartuIdentitas :3273076504730010 Negara Lahir :Indonesia ProvinsiLahir :Lampung Kota Lahir :Airnaningan TanggalLahir :25 april 1973 JenisKelamin :Perempuan Status Pernikahan : Belum/Sudah *) Coret yang tidak ALAMAT RUMAH BERDASARKAN KARTU IDENTITAS Jalan :Cibarengkok RT :05 RW :10 Kelurahan :Sukabungah Kecamatan :Sukajadi Kabupaten/Kota :Bandung Provinsi :Jawa Barat KodePos :40162 ALAMAT TINGGAL SAAT INI Jalan RT RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi KodePos DATA KOMUNIKASI No. Handphone TelpRumah Orang Tua TelpTempatTinggal saatini Faksimil Email DATA PENDIDIKAN NamaUniversitasAsal TahunMasuk Foto 4x6 Berwarna (ditempel)

:Cibarengkok :05 :10 :Sukabungah :Sukajadi :Bandung :Jawa Barat :40162

:085222676637 :08287011727 ::: marlianah_fhadiel@yahoo.com

:Universitas Kristen Marantha :1993

TanggalYudisiumDokter NomorIjazah TanggalIjazah DATA UJI KOMPETENSI UjiKompetensikePilihan Kota Uji

:4 Februari 2011 :FKU PO 1886 :11 maret 2011

:13 *) LingkariNama Kota 1. Banda Aceh 2. Medan 3. Padang 4. Lampung 5. DKI Jakarta 6. Bandung 7. Semarang 8. Surabaya 9. Makassar 10. Manado 11. Jayapura

DenganinisayamendaftaruntukmengikutiUjiKompetensiRetakerKhususdanbersediamengikutiket entuan yang telahditetapkan. Tempat Tanggal Pendaftar, :Bandung :18 agustus 2013

ttd (Marlianah.) Catatan: Formulirinidilengkapidengandilampirkan : 1. Foto 4x6 berwarnaterbaru 2 lembar. 1 lembar di tempel, 1 lembar di lampirkan. 2. Foto kopi KTP/kartuidentitaslainnya 3. Foto kopi kartuujianatauhasilujiansebelumnya 4. Fotokopisuratketerangankelulusankepaniteraanklinik (yudisium) Berkasdikirimkealamat: SekretariatPengurusBesarIkatanDokter Indonesia Jl.DR.GSSYRatulangie No.29 Menteng Jakarta Pusat 10350 Telp 021-3150679

Paling lambat 7 Agustus 2013 Cap Pos