PT.

Arindo Pratama
Jl. Matraman No. 11 Bandung 40262 Jawa Barat - Indonesia Phone : +(62) (22) 730-4460 Fax : +(62) (22) 731-6479

FORMULIR PENDAFTARAN LOKET PPOB

1 2 3 Nama Lengkap Nomor KTP Alamat tempat tinggal Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Kode Pos 4 5 Nama Loket PPOB Alamat Loket PPOB Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Kode Pos 6 7 8 9 10 11 12 13 14 User ID Password Penanggung Jawab Telepon HP E-mail Peralatan Komputer Nomor Rekening Bank Jateng Nama Pemilik Rekening DEADHIT DEADHIT ARY HANDAYANI DEAD HIT JL. TAMAN SENDANGSARI I NO.3 RT. 03 KALICARI PEDURUNGAN SEMARANG RW. 01 ARY HANDAYANI 33.7406.540174.0001 JL. TAMAN SENDANGSARI I NO.3 RT. 03 KALICARI PEDURUNGAN SEMARANG RW. 01

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran/kesalahan, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
DENAH LOKASI

SEMARANG, 26 APRIL 2010

ARY HANDAYANI

PT. Arindo Pratama

Jl. Matraman No. 11 Bandung 40262 Jawa Barat - Indonesia Phone : +(62) (22) 730-4460 Fax : +(62) (22) 731-6479

FORMULIR PENDAFTARAN LOKET PPOB

1 2 3 Nama Lengkap Nomor KTP Alamat tempat tinggal Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Kode Pos 4 5 Nama Loket PPOB Alamat Loket PPOB Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Kode Pos 6 7 8 9 10 11 12 13 14 User ID Password Penanggung Jawab Telepon HP E-mail Peralatan Komputer Nomor Rekening Bank Jateng Nama Pemilik Rekening PUTRIKEBONARUM PUTRI212 INITA SAHLIMAR ISWARI PP PUTRI KEBONARUM JL. KEBONARUM UTARA II NO.11 RT. 01 KEBONBATUR MRANGGEN DEMAK RW. 10 INITA SAHLIMAR ISWARI 33.2101.400669.0001 JL. KEBONARUM UTARA II NO.11 RT. 01 KEBONBATUR MRANGGEN DEMAK RW. 10

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran/kesalahan, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
DENAH LOKASI

SEMARANG, 21 APRIL 2010

INITA SAHLIMAR ISWARI

PT. Arindo Pratama

Jl. Matraman No. 11 Bandung 40262 Jawa Barat - Indonesia Phone : +(62) (22) 730-4460 Fax : +(62) (22) 731-6479

FORMULIR PENDAFTARAN LOKET PPOB

1 2 3 Nama Lengkap Nomor KTP Alamat tempat tinggal Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Kode Pos 4 5 Nama Loket PPOB Alamat Loket PPOB Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Kode Pos 6 7 8 9 10 11 12 13 14 User ID Password Penanggung Jawab Telepon HP E-mail Peralatan Komputer Nomor Rekening Bank Jateng Nama Pemilik Rekening AMANAHCOMP AMANAH212 SAMSIDIN AMANAH COMP JL. PALIR SEJAHTERA VIII NO.381 RT. 05 PODOREJO NGALIYAN SEMARANG RW. 09 SAMSIDIN 33.7415.040381.0005 JL. PALIR SEJAHTERA VIII NO.381 RT. 05 PODOREJO NGALIYAN SEMARANG RW. 09

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran/kesalahan, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
DENAH LOKASI

SEMARANG, 21 APRIL 2010

SAMSIDIN

AGENT RESMI / KOORDINATOR PPOB PT. ARINDO PRATAMA

FORMULIR PENDAFTARAN LOKET PPOB

1 2 3 Nama Lengkap Nomor KTP Alamat sesuai KTP RT. Desa/Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos 4 Nama Loket PPOB Alamat Loket PPOB RT. Desa/Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos 5 6 7 Telepon HP E-mail RW. RW.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas adalah benar.