FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL119434

FORM 1a

1. Nama Lengkap : FUGER MAHDENE

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1104062607950001
3. Tempat Lahir : BANDA ACEH
Kota/Kabupaten : KOTA BANDA ACEH
Provinsi : ACEH
4. Tanggal Lahir : 26-07-1995
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Jalan Poros Takengon-Jagong, Dusun Sido Mulyo
RT. RW.
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : ACEH TENGAH
Provinsi : ACEH
Kode Pos : 24563
7. Alamat Korespondensi : Jalan Poros Takengon-Jagong, Dusun Sido Mulyo
RT. RW.
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : ACEH TENGAH
Provinsi : ACEH
Kode Pos : 24563
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : 085-27519499
Telpon Kantor : - (Ext. )
Nomor HP : 082272212295
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : fugermahdene1995@gmail.com
12. Universitas : Abulyatama Banda Aceh
No Ijazah : 1170/Dokter/2019
Tanggal Ijazah : 2019-09-12
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : FUGER MAHDENE

No. Identitas : 1104062607950001
Tempat, Tanggal Lahir : BANDA ACEH,
26-07-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kode Billing : 820191213817658
Tanggal Billing : 2019-12-13 10:08:25
Tanggal Kadaluarsa : 2019-12-19 03:08:14
Tanggal Bayar : 2019-12-13 14:05:18
Jumlah : 400000
NTB : 191213403609
NTPN : CC0247QLTB62D3PQ

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Aceh tengah, 12 December 2019

Yang membuat pernyataan

(FUGER MAHDENE )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL119434
Nama : FUGER MAHDENE
Kompetensi : Dokter
Alamat : Jalan Poros Takengon-Jagong, Dusun Sido Mulyo RT. RW.
Korespondensi
Kecamatan. Kelurahan.
Aceh tengah, Aceh 24563

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Aceh tengah, 12 December 2019

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL119434
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL119434
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Fuger Mahdene
Jalan Poros Takengon-Jagong, Dusun Sido Mulyo RT. RW.
Kecamatan. Kelurahan.
Aceh tengah, Aceh 24563

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)