FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL95220

FORM 1a

1. Nama Lengkap : GRAVNY BRIZHA GRAVITA ANDARISTA

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 9101014504940001
3. Tempat Lahir : Merauke
Kota/Kabupaten : MERAUKE
Provinsi : PAPUA
4. Tanggal Lahir : 05-04-1994
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : JL. NATUNA
RT. 005 RW. 006
Kelurahan : KARANG INDAH
Kecamatan : MERAUKE
Kabupaten / Kota : MERAUKE
Provinsi : PAPUA
Kode Pos : 9614
7. Alamat Korespondensi : PERUMAHAN GREENLAND BLOK D NOMOR 10
RT. 009 RW. 006
Kelurahan : KARANG BESUKI
Kecamatan : SUKUN
Kabupaten / Kota : KOTA MALANG
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 65147
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext. )
Nomor HP : 082139755868
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : gravnybrizha1994@gmail.com
12. Universitas : Wijaya Kusuma Surabaya
No Ijazah : 71009/110901/2019/4338
Tanggal Ijazah : 2019-04-23
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : GRAVNY BRIZHA

GRAVITA ANDARISTA
No. Identitas : 9101014504940001
Tempat, Tanggal Lahir : Merauke, 05-04-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Kode Billing : 820190618988945
Tanggal Billing : 2019-06-18 10:25:00
Tanggal Kadaluarsa : 2019-06-24 03:26:36
Tanggal Bayar : 2019-06-18 23:35:33
Jumlah : 300000
NTB : 001468380009
NTPN : 891A63C057C2T0T8

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota malang, 17 June 2019

Yang membuat pernyataan

(GRAVNY BRIZHA GRAVITA ANDARISTA )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL95220
Nama : GRAVNY BRIZHA GRAVITA ANDARISTA
Kompetensi : Dokter
Alamat : PERUMAHAN GREENLAND BLOK D NOMOR 10 RT. 009 RW. 006
Korespondensi
Kecamatan. SUKUN Kelurahan. KARANG BESUKI
Kota malang, Jawa Timur 65147

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota malang, 17 June 2019

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL95220
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL95220
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Gravny Brizha Gravita Andarista
PERUMAHAN GREENLAND BLOK D NOMOR 10 RT. 009 RW. 006
Kecamatan. KARANG BESUKI Kelurahan. SUKUN
Kota malang, Jawa Timur 65147

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)