FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI RETAKER KHUSUS (KHUSUS BAGI YANG BELUM MENDAFTAR ONLINE)

DATA PRIBADI Nama Lengkap Jenis/No.Kartu Identitas Negara Lahir Provinsi Lahir Kota Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Pernikahan Foto 4x6 Berwarna (ditempel)

: : : : : : : : Belum/Sudah *) Coret yang tidak

ALAMAT RUMAH BERDASARKAN KARTU IDENTITAS Jalan : RT : RW : Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Kode Pos : ALAMAT TINGGAL SAAT INI Jalan RT RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos DATA KOMUNIKASI No. Handphone Telp Rumah Orang Tua Telp Tempat Tinggal saat ini Faksimil Email DATA PENDIDIKAN Nama Universitas Asal Tahun Masuk

: : : : : : : :

: : : : :

: :

Tanggal Yudisium Dokter Nomor Ijazah Tanggal Ijazah DATA UJI KOMPETENSI Uji Kompetensi kePilihan Kota Uji

: : :

: *) Lingkari Nama Kota 1. Banda Aceh 2. Medan 3. Padang 4. Lampung 5. DKI Jakarta 6. Bandung 7. Semarang 8. Surabaya 9. Makassar 10. Manado 11. Jayapura

Dengan ini saya mendaftar untuk mengikuti Uji Kompetensi Retaker Khusus dan bersedia mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan. Tempat Tanggal Pendaftar, : :

ttd (.) Catatan: Formulir ini dilengkapi dengan dilampirkan : 1. Foto 4x6 berwarna terbaru 2 lembar. 1 lembar di tempel, 1 lembar di lampirkan. 2. Foto kopi KTP/kartu identitas lainnya 3. Foto kopi kartu ujian atau hasil ujian sebelumnya 4. Fotokopi surat keterangan kelulusan kepaniteraan klinik (yudisium) Berkas dikirim ke alamat: Sekretariat Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia Jl.DR.GSSY Ratulangie No.29 Menteng Jakarta Pusat 10350 Telp 021-3150679

Paling lambat 7 Agustus 2013 Cap Pos